Plano de saúde deve custear realização de cirurgia de gastroplastia, diz Justiça
Advogado especialista explica quais são os seus direitos
Em decisão proferida no último dia 10/05 pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, mais um plano de saúde foi condenado a custear a realização de gastroplastia a uma paciente portadora de obesidade mórbida, como podemos ver:
PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITAÇÃO AO REEMBOLSO. INAPLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. Cirurgia gástrica bariátrica. Negativa indevida de cobertura. Caracterização. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Previsão contratual que limita o reembolso sem objetividade. Ofensa ao art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. Incidência da Lei nº 9.656/98. Cláusula nula. Abusividade e ilegalidade. Plano que deve cobrir a integralidade dos gastos da autora. Contrato de adesão. Interpretação favorável ao aderente. Dever de informar que decorre da boa-fé objetiva. A ré tinha o dever de informar precisamente no contrato os valores que seriam reembolsados ao autor acaso utilizasse serviços médico-hospitalares fora da rede credenciada. Limitação no reembolso. Descabimento. Recurso não provido.
O procedimento cirúrgico visa à restrição do volume de alimento que pode ser ingerido ou diminuição na absorção dos alimentos e o procedimento deve ser custeado pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica, conforme sempre é explicado pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, também professor de direito.
Os planos de saúde costumam negar a realização da gastroplastia alegando não estar prevista no rol da ANS, bem como que a doença é preexistente ou o paciente está cumprindo prazo de carência.
Nenhuma negativa infundada deve ser aceita pelo paciente, valendo ressaltar que havendo urgência ou emergência para a realização da cirurgia, o prazo de carência é reduzido para 24 horas, devendo ser custeado da mesma maneira.
Acompanhe outras recentes decisões que garantiram o direito dos pacientes:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Gastroplastia. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Recurso que alega preliminar de cerceamento de defesa que não se sustenta. Desnecessidade de realização de perícia. Mérito que se bate pelo fato de que o procedimento não consta do rol da ANS. Inadmissibilidade. Necessidade da cirurgia que ficou clara pelo relatório médico. Obesidade mórbida comprovada. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Sentença que merece manutenção. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Preliminar rejeitada. Recurso não provido.
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – - Procedência – Despesas relativas à cirurgia de gastroplastia da autora (portadora de obesidade mórbida) – Recusa da ré - Alegação de carência contratual - Descabimento – Estado de saúde da associada, flagrantemente emergencial (conforme observado por esta Turma Julgadora, em sede de tutela antecipada) - Situação que, nos moldes do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, afasta a exigência de cumprimento de carência – Cobertura devida – Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça (É abusiva a negativa de cobertura para atendimento de urgência/emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98) – Cobertura devida – Dano moral ocorrente, resultante do sofrimento do autor, não obstante a gravidade de seu quadro de saúde e, diante da negativa de cobertura, teve a cirurgia adiada - Fixação em R$ 15.000,00 que se mostra adequada ao caso concreto – Redução ou majoração - Descabimento - Sentença mantida – Recursos improvidos.
O paciente que tiver indicação médica para realizar a cirurgia de gastroplastia e está tendo problemas para liberação do procedimento junto ao plano de saúde, deve procurar imediatamente um advogado especialista em direito à saúde para ingressar com ação judicial, sendo possível resolver imediatamente o problema na Justiça.
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