Paciente consegue na Justiça direito de realizar cirurgia de gastroplastia pelo plano de saúde
A cirurgia de gastroplastia (saiba mais)visa à restrição do volume de alimento que pode ser ingerido ou diminuição na absorção dos alimentos e o procedimento deve ser custeado pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica, conforme sempre é explicado pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, também professor de direito.
Em vários artigos publicados neste site temos reafirmado o direito do paciente a ter acesso imediato a tratamentos mais modernos e menos invasivos sempre que houver prescrição médico.
No último dia 05/05, mas uma paciente conseguiu na Justiça o direito de realizar o procedimento cirúrgico de gastroplastia, como podemos ver:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Gastroplastia. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Recurso que alega preliminar de cerceamento de defesa que não se sustenta. Desnecessidade de realização de perícia. Mérito que se bate pelo fato de que o procedimento não consta do rol da ANS. Inadmissibilidade. Necessidade da cirurgia que ficou clara pelo relatório médico. Obesidade mórbida comprovada. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Sentença que merece manutenção. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Preliminar rejeitada. Recurso não provido.
Além de negar a realização do procedimento alegando que não está no rol do ANS, os planos de saúde também negam a sua realização alegando que o paciente está cumprindo prazo de carência ou que a doença é preexistente.
Ocorre que, havendo urgência ou emergência para a realização da cirurgia, o prazo de carência é reduzido para 24 horas, devendo o plano de saúde custeá-lo. Vejamos decisões neste sentido:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – - Procedência – Despesas relativas à cirurgia de gastroplastia da autora (portadora de obesidade mórbida) – Recusa da ré - Alegação de carência contratual - Descabimento – Estado de saúde da associada, flagrantemente emergencial (conforme observado por esta Turma Julgadora, em sede de tutela antecipada) - Situação que, nos moldes do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, afasta a exigência de cumprimento de carência – Cobertura devida – Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça (É abusiva a negativa de cobertura para atendimento de urgência/emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98) – Cobertura devida – Dano moral ocorrente, resultante do sofrimento do autor, não obstante a gravidade de seu quadro de saúde e, diante da negativa de cobertura, teve a cirurgia adiada - Fixação em R$ 15.000,00 que se mostra adequada ao caso concreto – Redução ou majoração - Descabimento - Sentença mantida – Recursos improvidos.
PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer c.c dano moral – Obesidade mórbida – Gastroplastia – Recusa da ré à cobertura do tratamento cirúrgico de que necessita a autora – Alegação de que o procedimento recomendado decorre de doença preexistente, informada no ato da contratação, e de que em vigor o prazo de carência contado a partir da contratação – Recurso contra sentença de procedência – Descabimento – Nulidade – Cerceamento de defesa – Inocorrência – Inexistência de exames médicos de admissão do proponente quando da contratação – Carência contratual que não se aplica à hipótese - Abusividade da negativa que frustra o próprio objeto do contrato e consubstancia indesejada intromissão da seguradora na relação médico-paciente – Injustificável a recusa da operadora em autorizar o tratamento de que necessitava a autora, obtido apenas mediante intervenção judicial - Dano moral – Ocorrência – Frustração acentuada que desborda do simples aborrecimento não indenizável e atenta contra a dignidade da pessoa humana – Indenização fixada de acordo com as finalidades compensatória e pedagógica, verificadas as circunstâncias do caso concreto – Recurso desprovido.
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Obesidade. Indicação médica sobre a necessidade da realização de procedimento cirúrgico de gastroplastia. Alegação de doença pré-existente. Não comprovada má-fé da segurada ao preencher declaração de saúde. Súmula 105 deste E. TJSP. Compete ao médico prescrever o necessário tratamento da paciente para alcançar a cura da doença, não sendo admissível a interferência da ré. Recusa da cobertura indevida. Sentença mantida. Recurso improvido.
O paciente que tiver indicação médica para realizar a cirurgia de gastroplastia e está tendo problemas para liberação do procedimento junto ao plano de saúde, deve procurar imediatamente um advogado especialista em direito à saúde para ingressar com ação judicial, sendo possível resolver imediatamente o problema na Justiça.
Ficou com dúvidas? Ligue agora mesmo para 11 - 3251-4099 ou nos envie suas dúvidas.