O Exame genético de Exoma é o mais eficiente teste da medicina diagnóstica laboratorial para doenças genéticas causadas por mutações gênicas, ou seja, por mutações na sequência do DNA. Ele permite testar, de uma só vez, simultaneamente, TODOS os cerca de 200.000 exons dos mais de 20.000 genes humanos.
É muito comum os planos de saúde se recusarem a custear o exame, alegando que não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Entretanto, segundo o advogado Elton Fernandes, responsável por dezenas de processos sobre o exame Exoma, a Justiça tem condenado os planos de saúde a custearem o exame, desde que haja prescrição médica e a ação seja bem elaborada.
Acompanhe decisões judiciais proferidas nesse sentido:
Apelações. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Descabimento. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98. Súmula 100 do TJSP. Autora de cinco anos de idade, com crises epiléticas, transtorno do espectro autístico e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Indicação médica sobre a necessidade da realização do exame "Exoma" (sequenciamento molecular), com o objetivo de diagnosticar se as convulsões da autora são de ordem genética e para que após os resultados possa medicar a paciente, melhorando sua qualidade de vida. Negativa da ré fundada na alegação de ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS e não consta na cobertura contratual. Recusa de cobertura indevida. Súmulas 86 e 102 do TJSP. Recusa decorrente de indevida interpretação contratual. Danos morais não configurados. Precedentes do TJSP. Recursos desprovido
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que deferiu pedido de tutela provisória para cobertura de "exames referentes ao seqüenciamento do exoma genômico". Inconformismo da ré. Exames médicos. Enfermidade prevista contratualmente. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Incidência das Súmulas nº 96 e 102 deste Sodalício, aplicada esta última por analogia. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Tutela de urgência. Requisitos. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Caracterização. Recurso desprovido.
Segundo Elton Fernandes, advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito, o plano de saúde pode decidir quais enfermidades cobrirá, mas nunca quais serão os meios necessários para a sua cura, cabendo essa decisão somente ao médico que acompanha o paciente.
É importante ressaltar também que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, não contendo, portanto, tudo o que deve ser fornecido ao consumidor, contém o mínimo, na verdade.
Possuindo prescrição médica para realizar determinado procedimento e com a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de lutar pelos seus direitos na Justiça.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em fornecimento de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
Para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.