O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em mais uma de suas ilustres decisões obtidas através de ação deste escritório de advacacia, determinou com que um plano de saúde custeasse o exame de sequenciamento genérico conhecido como EXOMA.
O plano de saúde negou a cobertura do mesmo com a alegação de que este exame não contava no Rol da ANS e, segundo o advogado Elton Fernandes, também professor de direito, tal negativa é ilegal.
Lembremos de que este exame é recomendado cada vez mais por médicos e pesquisadores para o diagnóstico de doenças genéticas.
Vejamos a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência em favor da agravada – Recusa da operadora de cobertura de exame de sequenciamento completo do exoma para síndrome de Ehlers-Danlos – Configuração do pressuposto da probabilidade do direito – Operadora que recusa cobertura ao exame sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS – Inteligência da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Razoável a interpretação das cláusulas contratuais a favor do consumidor aderente – Multa que tem caráter coercitivo e visa ao cumprimento de obrigação de fazer – Valor fixado segundo critérios da razoabilidade e proporcionalidade – Incidência apenas em caso de descumprimento da determinação judicial pela agravante – Manutenção da decisão agravada. Nega-se provimento ao recurso.
Segundo o professor de Direito, e advogado especialista na área da Saúde Elton Fernandes, ainda que tal procedimento não conste no Rol da ANS, havendo a prescrição médica e o relatório médico, o plano de saúde tem o dever de custear determinado método.
Desta forma, caso o seu plano de saúde se recuse a custear o procedimento tenha em mãos a negativa formal do plano de saúde, a prescrição médica, e o relatório médico, e busque por um advogado especialista na área da saúde.
Ainda que a ANS não reconheça tal direito e mesmo que o plano de saúde se recuse a custear o procedimento, é de direito do paciente ingressar com uma ação judicial e obter tal direito através da Justiça.
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