Justiça determina que plano de saúde dê cobertura ao exame de sequenciamento de exoma.
Em decisão proferida pelo Tribunal de Justiça no último dia 22/02, um plano de saúde foi condenado a custear o exame de seqüenciamento de exoma.
A negativa se deu pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da ANS, o que é abusivo, pois, conforme sempre é explicado pelo advogado Elton Fernandes, especialista em saúde, o rol não é um limite do que deve ser coberto, e sim, uma referência.
Havendo prescrição do médico para que o paciente realize o exame, é ilegal qualquer negativa ofertada pelo plano de saúde.
Acompanhe a decisão:
INTERESSE DE AGIR – DEMANDA QUE VISA A CONSTRANGER OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DAR COBERTURA A EXAME SOLICITADO POR MÉDICO – NECESSIDADE DO PROVIMENTO JURISDICIONAL, PARA REMOVER A CONTROVÉRSIA – EMPREGO DA AÇÃO ADEQUADA A ESSE PROPÓSITO – PRELIMINAR AFASTADA PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA - PROCEDÊNCIA BEM DECRETADA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ALEGAÇÃO DE QUE O EXAME NÃO CONSTA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - INADMISSIBILIDADE – PRESTADORA DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NÃO PODE INTERFERIR NA INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO – TJSP, SÚMULA 96 – DEVER DE A RÉ AUTORIZAR E CUSTEAR REFERIDO EXAME – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Negar que um paciente realize um exame por genético é impedir o acesso aos avanços da medicina, limitando o contrato de forma ilegal, posto que não permite que os beneficiários tenham acesso à melhores tratamentos.
Acompanhe outras decisões neste sentido:
Plano de saúde. Recusa de cobertura de exame dito experimental, e não regulado pela ANS. Exame de sequenciamento genético "NGS" para diagnóstico preciso de câncer de mama. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Abusividade configurada. Indicação do exame e tratamento adequado cabe ao médico especialista. Precedentes. Recusa que não configura mero dissabor cotidiano, abalando psicologicamente a autora. Danos morais configurados. Valor arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Recurso da seguradora ré desprovido. Recurso da autora provido.
Plano de saúde - Recusa de cobertura de exame não regulado pela ANS - Sequenciamento genético "Exoma" - Código de Defesa do Consumidor - Aplicabilidade das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Abusividade configurada - Indicação do exame e tratamento adequado cabe ao médico especialista – Precedentes – DANO MORAL - Recusa que não configura mero dissabor cotidiano, abalando psicologicamente o autor - Danos morais configurados - Valor majorado para R$ 20.000,00 (vinte mil reais) – ASTREINTES - O valor da multa cominatória não faz coisa julgada, podendo ser revistos a qualquer momento caso se revele insuficientes ou excessivos - Recurso da seguradora ré desprovido, do autor parcialmente provido.
Vale lembrar que não importa se o plano de saúde é novo ou antigo, ou se é coletivo, individual, ou empresarial, incluindo o seguro saúde, pois todas as modalidades devem custear o exame genético.
Sendo assim, com o relatório médico em mãos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), a fim de obter uma decisão que determine a cobertura do exame.
Procure sempre um advogado especialista em ação contra plano de saúde.