Endoscopia com plasma de argônio: plano de saúde deve custear exame

Endoscopia com plasma de argônio: plano de saúde deve custear exame

O Tribunal de Justiça de São Paulo reafirmou o direito de um paciente a se submeter a uma Endoscopia com plasma de argônio, custeada pelo seu plano de saúde, como tem reafirmado o advogado Elton Fernandes, também professor do curso de Direito da Saúde.

Mesmo que o procedimento não esteja no rol da ANS, mesmo que o plano de saúde diga que o caso concreto não preenche as Diretrizes da ANS, o paciente tem direito a realização do exame na forma prescrita pelo médico que lhe acompanha e, havendo a negativa, deverá contatar advogado para exigir tal direito na Justiça.

Veja a decisão do Tribunal:

Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. Autor acometido de anemia profunda, a necessitar de internação hospitalar e da realização de exame médico (para cauterização de feridas no esôfago), conforme prescrição médica. Negativa de cobertura de exame de endoscopia com plasma de argônio. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura devida. Súmula nº 96 deste TJSP. Precedentes deste Tribunal. Danos morais configurados. A recusa indevida à cobertura devida ao contratante de seguro ou plano de saúde gera o dever de reparação do dano moral, pois agrava sua situação de aflição psicológica e de angústia. Precedentes do STJ e deste TJSP. "Quantum" indenizatório que não comporta minoração. Jurisprudência desta Câmara. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida.

O fato do exame não constar expressamente no rol da ANS não impede que o plano de saúde forneça o exame. Mesmo que o plano de saúde alegue que o exame tem exclusão contratual ou que não atenda as Diretrizes da ANS, o paciente deve procurar este escritório para ir à Justiça a fim de liberar seu exame.

Nenhum contrato ou regra da ANS pode se sobrepor à lei, de forma que o plano de saúde deve custear integralmente os procedimentos indicados pelo médico de confiança do paciente.

Caso o paciente já tenha custeado o exame, também poderá nos procurar para propor ação judicial a fim de recuperar integralmente os valores pagos. Não adiantará pedir reembolso ao plano de saúde. Se o plano já disse que não custeia o exame, ele também não reembolsará tal valor parcialmente, mas tal direito pode ser exigido na Justiça.

Procure sempre um profissional especialista em ação contra plano de saúde se precisar buscar seu direito na Justiça.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.