O Tribunal de Justiça de São Paulo tem condenado os planos de saúde a custearem a cirurgia de discectomia endoscópica aos seus pacientes sempre que houver prescrição médica, conforme alerta o professor e advogado Elton Fernandes.
Nesse sentido, vale colacionar algumas decisões judiciais proferidas que garantiram aos pacientes este direito:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. "DISCECTOMIA ENDOSCÓPICA". Pretensão de custeio de procedimento cirúrgico recusado ao argumento de ausência de cobertura contratual. Abusividade. Técnica minimamente invasiva. Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP. SUCUMBÊNCIA. Fixação de honorários recursais. RECURSO IMPROVIDO.
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA – Procedência - Cobertura para procedimento denominado Rizotomia Percutânea por radiofrequência e discectomia endoscópica - Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre referido procedimento e que não está previsto no rol da ANS - Inadmissibilidade – Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC - A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina – Necessidade do paciente incontroversa (portador de lombalgia) - Expressa prescrição médica para realização do Procedimento cirúrgico – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Cobertura devida - Sentença mantida– Recurso improvido.
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – COMINATÓRIA – Custeio de cirurgia de artrodese cervical e tratamentos sequenciais (rizotomia percutânea por radiofrequência e discectomia endoscópica) – Decreto de procedência – - Legitimidade passiva e responsabilidade solidária da apelante Unimed Ribeirão Preto – Predominante o entendimento segundo o qual a UNIMED é subdividida em diversas unidades com o propósito de criar dificuldades no momento da fixação das responsabilidades – Alegação de que o tratamento não consta do rol da ANS - Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC – Necessidade do paciente incontroversa (portador de hérnia cervical CS-C4 com compressão medular) – Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina Cobertura devida - Súmulas 102 e 99 deste E. Tribunal de Justiça - Precedentes – Sentença mantida – Recurso improvido.
“Qualquer que a razão da negativa pelo plano de saúde, o custeio do tratamento prescrito pelo médico por razões clínicas é obrigatório e sua recusa fere o objeto principal do contrato que é cuidar da saúde do paciente”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde e professor de Direito.
Há de se falar que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, mas não exclui a garantia de outros procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Vale ressaltar também que o plano de saúde não pode cobrir a doença, mas negar a custear os meios necessários para o seu tratamento.
Caso o seu plano de saúde se recuse a custear determinado procedimento solicitado pelo seu médico, você não deverá aceitar negativas infundas, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e contamos com profissionais aptos a sanar suas dúvidas.
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