Artroplastia de joelho e materiais inerentes à cirurgia não podem ser negados pelo plano de saúde
Pacientes que necessitam realizar cirurgia de artroplastia de quadril, com colocação prótese, têm buscado a Justiça para conseguir realizar o procedimento pelo plano de saúde.
Sempre que houver prescrição médica, a cirurgia deve ser autorizada pelo plano de saúde, mesmo que este tenha sido contratado há muitos anos, em data anterior à entrada em vigor da lei 9656/98.
Com relação à prótese que será implantada no momento da cirurgia, esta decisão cabe somente ao médico, pois somente ele, que acompanha o caso pessoalmente, sabe o que será eficaz para o caso do paciente.
"O médico não pode ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, cabendo à ele determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, conforme preceituado pelo Conselho Federal de Medicina em sua Resolução 1956/2010", lembra o advogado Elton Fernandes, professor de Direito e especialista em ações contra plano de saúde.
Portanto, informando o médico as características acima, o plano de saúde pode comprar o material com quem ele quiser, desde que respeite a prescrição médica.
O que o plano de saúde não pode é negar o fornecimento de uma prótese que será colocada na cirurgia alegando um motivo qualquer.
Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem proferido decisões favoráveis aos pacientes que necessitam realizar a cirurgia de artroplastia de joelho com colocação de prótese.
Vejamos algumas decisões:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E REEMBOLSO DE VALORES. Negativa de fornecimento e pagamento do procedimento cirúrgico "Artroplastia Total dos Joelhos com Implantação de Prótese". Alegação de exclusão contratual. Prevalência do direito a saúde. Dever de reembolso. Inteligência do artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98. Dano moral não configurado. Mero descumprimento contratual insuscetível de provocar sofrimento que justifique a condenação. RECURSO PROVIDO EM PARTE
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Negativa de fornecimento de próteses para a cirurgia denominada "Artroplastia total de Joelho com Implantes". Alegação da requerida de contratação anterior à vigência da Lei 9.656/98 e de não requerimento de adaptação ao diploma legal, afastada. Aplicação das Súmulas n° 100, deste Tribunal de Justiça e 469 do Superior Tribunal de Justiça. Cláusula restritiva de fornecimento, nula. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira favorável ao consumidor, tornando-se abusivas as cláusulas restritivas que possam por em risco o sucesso do procedimento médico ou contrariem a própria finalidade do contrato de saúde. Inteligência da Súmula nº 96 deste Tribunal. Aplicação do artigo 932, inciso IV, alínea "a". (...) OS RECURSOS NÃO COMPORTAM PROVIMENTO.
Ementa: Apelação – Plano de saúde – Redistribuição em atenção à Resolução nº 737/2016 – Autora que necessita de materiais para a realização de artroplastia total do joelho – Não se pode admitir que materiais sejam excluídos, quando indispensáveis ao êxito da cirurgia, como no presente caso – Inteligência da Súmula 102 do TJSP – Acolher a pretensão da ré seria ameaçar o objeto do contrato, por deixar o consumidor em desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de defesa do Consumidor – Recurso improvido.
Restringir o fornecimento de materiais em quantidade ou alterar a prescrição médica para economizar é prática reiterada das operadoras de saúde que tentam interferir de forma direta e ilegal na prescrição médica.
Portanto, quando houver prescrição médica e recusa na autorização do procedimento ou negativa de materiais, procure imediatamente um advogado especialista em convênio médico, que tenha profundo conhecimento na área do Direito da Saúde, a fim de buscar resolver a questão e lutar pelos seus direitos.
Este tipo de ação judicial é elaborada, geralmente, com pedido de tutela antecipada de urgência (liminar) de modo que o paciente poderá obter imediatamente o direito de realizar o procedimento.
Não fique com dúvidas e fale agora mesmo com um advogado especialista no Direito da Saúde.