Paciente gestante consegue na Justiça direito de receber medicamento CytoGam do plano de saúde
Em decisão proferida no último dia 12/05, a Justiça determinou que um plano de saúde custeasse o medicamento CytoGam a uma paciente gestante que foi infectada pelo Citomegalovírus, havendo, assim, risco de infecção do bebê. Vejamos:
“Apelação. Obrigação de fazer com pedido de ressarcimento. Pretensão de compelir a operadora de saúde a fornecer e custear o medicamento CytoGam prescrito à autora tendo em vista que está gestante e foi infectada pelo Citomegalovírus, havendo, assim, risco de infecção do bebê. Sentença de procedência. Inconformismo da operadora. Negativa baseada na ausência de cobertura contratual, ser medicamento importado e de uso ambulatorial ou domiciliar. Irrelevante. Incidência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Abusividade reconhecida. Dever de fornecer e custear os medicamentos prescritos necessários ao tratamento da autora. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(...) recorre a requerida, insistindo que o medicamento pretendido pela autora (CytoGam) é importado e que o seu uso, nos moldes prescritos, é manipulado fora dos regimes contratuais. Alega que o seguro contratado não prevê a cobertura para medicamentos não nacionalizados e, ainda, que não sejam utilizados durante internação hospitalar ou de atendimento ambulatorial. Insiste na licitude da cláusula limitativa de cobertura; que a sua conduta não feriu o princípio da boa-fé ou dos objetivos do contrato; que a sua conduta sempre se pautou pela transparência, em consonância com o contrato. Argumenta que o contrato é claro ao excluir a cobertura de medicamentos que ainda não sejam reconhecidos pelas entidades responsáveis pela normatização, bem como fora do período de internação hospitalar ou de assistência em pronto-socorro.
A autora juntou documento, comprovando que houve indicação médica expressa para o medicamento por ela pleiteado.
É entendimento do Superior Tribunal de Justiça que não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento a que deverá se submeter o segurado, ficando tal indicação sob responsabilidade de profissional habilitado.
Deste modo, havendo relatório médico estabelecendo o tratamento adequado, incabível a negativa da seguradora em realizar o tratamento na forma como indicado por profissional habilitado. Ademais, o fato de não constar do rol da ANS, ou mesmo do contrato ou das Resoluções Normativas da ANS, não inibe o direito da apelada de ter a referida cobertura.
Diante disso, a resistência da ré à cobertura do tratamento porque importado, e, portanto, não reconhecido pela ANS ou porque não previsto em contrato é inadmissível, afetando em excesso a reciprocidade contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem, impossibilitando-o de dar continuidade a tratamento de que necessita, incompatível com a boa-fé ou equidade.
Portanto, evidenciada a concreta necessidade do medicamente prescrito, não pode a operadora de saúde interferir na indicação médica, haja vista que somente ao profissional médico compete a escolha do método mais adequado ao paciente. (...)”
A decisão acima, em conformidade com o que é defendido por este escritório, é clara ao preceituar que cabe apenas ao médico a escolha do método mais eficiente ao caso do paciente.
Sendo assim, a paciente que não conseguir a liberação do medicamento pelo plano de saúde não deve aceitar negativas infundadas do plano de saúde, mas sim procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para que ele possa, de imediato, ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela antecipada de urgência (liminar), buscando os seus direitos na Justiça.
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