Criança com TEA deve ter tratamento com ABA pago pelo plano de saúde

Criança com TEA deve ter tratamento com ABA pago pelo plano de saúde

 

Criança com TEA deve ter tratamento com ABA e demais terapias pagas pelo plano de saude

 

Em novo processo elaborado por este escritório de advocacia especialista em plano de saúde, mais uma vez foi obtida decisão judicial que determinou ao plano de saúde o custeio integral da Terapia ABA e de todos os tratamentos e terapias recomendadas pela médica neuropediatra da criança.

 

Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, o fato da terapia não estar no rol da ANS não impede que a Justiça garanta este direito aos pacientes com indicação clínica para realizar o tratamento.

 

"São centenas de casos onde obtivemos tal direito aos pacientes com Transtorno de Espectro Autista. O direito dos pacientes à terapia comportamental ABA, terapa ocupacional com ênfase em integração sensorial, fonoaudiologia especializada e integrada, fisioterapia, equoterapia, musicoterapia e etc, decorre de lei, de forma que pouco importa o que diz a ANS uma vez que a lei que garante este direito não pode ser contrariada ou limitada por regras editadas pela ANS", diz o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, responsável por centenas de processos acerca de terapia ABA.

 

Acompanhe a decisão judicial obtida pelo nosso escritório que garantiu o tratamento com ABA em clínica com tratamento integrado:

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"Com efeito, à luz dos relatórios médicos (fls. 19, 21/24, 26 e 28), verifica-se que a autora é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), para a qual se recomendou o tratamento com psicologia especializada em terapia comportamental (ABA), terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, fonoaudiologia especializada em distúrbios de linguagem, equoterapia e musicoterapia; logo, impõe-se a antecipação da tutela de urgência.

 

A hipótese evidencia a chamada patologia de consequência, que abrange todas as terapias e tratamentos adequados para o melhor desenvolvimento e bem estar da paciente.

 

Nessa linha se orienta o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:

 

APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio de tratamento Autora diagnosticada com autismo infantil Prescrição médica de terapia de "análise de comportamento aplicada ABA" Negativa do réu em custear o tratamento ao argumento de que existiria expressa exclusão contratual e de que não constaria no rol de procedimentos da ANS Abusividade Súmula nº 102, deste E. TJSP Doença com cobertura contratual Impossibilidade de limitação do número de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia quando indispensáveis ao tratamento Obrigação de custeio pelo plano Sentença de procedência mantida NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. PLANO DE SÁUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.

 

TUTELA DE URGÊNCIA. VALOR DA MULTA DIÁRIA. Insurgência da ré contra decisão que concedeu a tutela de urgência à autora. Pretensão da ré de afastar a sua obrigação de cobertura do tratamento psicoterápico pelo método ABA. Não acolhimento. Autora que foi diagnosticada com transtorno do espectro do autismo, moléstia coberta pelo contrato. Probabilidade no direito alegado pela agravada. Expressa indicação médica, não se mantendo a negativa de cobertura sob a alegação de que não estaria prevista no rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Perigo de dano à autora, na medida em que ela necessita do tratamento. Tutela de urgência mantida. Valor da multa diária (R$ 1.000,00). Manutenção. Valor que se mostra adequado para obrigar a agravante a cobrir o tratamento médico da autora. Agravo desprovido.

 

PLANO DE SAÚDE. Paciente infante, portadora de autismo infantil e retardo mental leve. Prescrição médica de análise comportamental aplicada ABA. CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. Não há cerceamento de defesa quando o julgamento da lide independe de dilação probatória. Elasticidade probatória que era mesmo despicienda, sendo suficientes ao julgamento os elementos que dos autos constam. Plano de saúde não pode imiscuir-se na relação médicopaciente, alterando a terapêutica proposta. Limitação de sessões é prática abusiva e ilegal porque prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca a consumidora em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo necessário para a cura da paciente. Reembolso devido. Ausência de credenciados aptos ao tratamento proposto. Operadora de saúde deve estar preparada para debelar as patologias que cobre, na exata medida das necessidades dos seus consumidores, não podendo se valer da falta de referenciados para não reembolsar os procedimentos eletivos a cujas coberturas se encontra obrigada custear. Terapêutica que deve ser observada. Sentença mantida. Apelo improvido.

 

No caso dos autos, os documentos técnicos são claros em evidenciar a imprescindibilidade da prescrição, o que extravasa os limites de atuação da operadora de saúde (fls. 02). Posto isto, em parte, ANTECIPO a tutela pretendida para IMPOR à ré a obrigação de - na sua rede credenciada ou fora dela se não tiver meios a tanto - custear integralmente os procedimentos psicologia especializada em terapia comportamental (aba), terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, fonoaudiologia especializada em distúrbios de linguagem, equoterapia e musicoterapia (sic).

 

As medidas burocráticas devem ser providenciadas em 05 dias, pena de astreintes diárias de R$ 2.000,00. Serve a presente decisão como ofício, devendo a representante legal da autora providenciar a impressão e o encaminhamento, comprovando-se nos autos no prazo de 05 dias.

 

À luz da da verticalidade fundamentadora que impõe - com tônus de cláusula pétrea - a razoável duração do processo e do poder/dever que tem o juiz de alterar prazos processuais para adequá-los às necessidades do conflito de modo a conferir maior efetividade à tutela do direito, por ora, não vislumbro causa bastante e suficiente a justificar seja designada audiência de conciliação ou de mediação.

 

Observe-se, a propósito, forte na experiência frustrante do passado, que há muito se cristalizou a diretriz de que não importa nulidade do processo a não realização de conciliação, uma vez que a norma contida no art. 331 do CPC visa a dar maior agilidade ao processo e as partes podem transigir a qualquer momento. Posto isto, por carta, cite-se o polo passivo para os termos da ação e com as advertências legais, especialmente do prazo de 15 (quinze) dias úteis para apresentar resposta, contados na forma dos arts. 231 c.c. 335, III, do Código de Processo Civil, pena de serem presumidos como verdadeiros os fatos articulados na inicial. Int.  

 

Este tipo de decisão judicial pode ser obtida rapidamente, não raramente entre 02 a 05 dias, permitindo o início imediato do tratamento e, inclusive, eventualmente, podendo ao final do processo ressarcir os valores que a família pagou para o tratamento da criança diante da negativa do plano de saúde.

 

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