Quando prescrito pelo médico, procedimento cirúrgico para tratamento de artodrose deve ser custeado pelo plano de saúde
No último dia 16/03/2017 o Tribunal de Justiça de São Paulo condenou um plano de saúde a custear a cirurgia para tratamento de artodrose de coluna à uma paciente, determinando o custeio de todos os materiais ciúrgicos prescritos pelo médico do paciente.
Acompanhe a decisão:
“A operadora não pode se negar à cobertura de tratamento indicado pelo médico da apelada para doença abrangida pelo contrato, sendo considerada abusiva cláusula que exclui tal cobertura, uma vez que a disposição nesse sentido vai de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (...)
Ademais, tratando-se de doença coberta, é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente (...). ”
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Cirurgia para tratamento de ortrodose de coluna. Irrelevância da caráter experimental. Procedimento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Opinião de profissional indicado pelo plano de saúde que não pode prevalecer à indicação do profissional da confiança da beneficiária. Precedentes. Aplicação Súmula nº 102, TJSP. Recurso não provido.
“Um contrato de plano de saúde não pode cobrir uma doença e deixar de cobrir os tratamentos prescritos pelo médico para tratar aquela doença”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Vejamos outras decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:
Plano de saúde – Autora diagnosticada com hérnia discal cervical e artrodose da coluna – Necessidade de procedimento cirúrgico – Demora injustificada para liberação do procedimento – Alegação de que estaria avaliando a real necessidade do procedimento prescrito que não pode prevalecer – Caso estivesse segura de que o procedimento indicado era inadequado – o que sequer foi alegado – deveria, de pronto, negar a cobertura e sustentar, tanto em esfera administrativa como judicial, a correção sobre o procedimento que melhor traria benefícios à paciente – Sentença mantida – Recurso improvido.
Plano de saúde. Ação condenatória em obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela. Negativa de cobertura de materiais necessários à realização de cirurgia de descompressão de discos e artrodose lombar. Abusividade manifesta. Recusa de equipamento que implica, na prática, a impossibilidade de realização do procedimento. Precedentes do STJ e deste TJSP. Sentença de procedência mantida (art. 252 do RITJSP). Desprovida apelação da ré.
Portando, caso o paciente esteja com a prescrição do médico em mãos e a negativa do plano de saúde, deve imediatamente procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ele possa buscar os seus direitos na Justiça.