Decisão da Justiça determina que plano de saúde custeie cirurgia intrauterina.
Advogado especialista explica direitos
A cirurgia intrauterina é utilizada para corrigir diversos problemas congênitos. Entre eles, a mielomeningocele, a hérnia diafragmática congênita, a hidrocefalia, algumas cardiopatias, entre outros. Trata-se de um procedimento altamente experimentado, com alto nível de segurança.
Mesmo com expressa indicação médica, muitos planos de saúde costumam negar a realização do procedimento, inclusive alegando que não possuem médicos especialistas na rede credenciada ou que o procedimento não está no rol da ANS.
Ocorre que, conforme amplamente explicado pelo nosso advogado Elton Fernandesnos artigos publicados neste site, sendo que o Dr. Elton também é professor de Direito, quando o plano de saúde não dispõe de médico especialista que realize um determinado procedimento, é necessário o custeio fora da rede credenciada.
A exemplo disto, vale colacionar a recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que garantiu o direito de mais uma paciente:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de procedimento cirúrgico (cirurgia intrauterina ou a céu aberto), ainda durante a gravidez, para tratamento de grave problema de má formação fetal, em vista do diagnóstico de síndrome de Arnold Chiari tipo II – Prescrição médica de realização imprescindivelmente até a 26ª semana de gestação – Alegação da ré de ausência de cobertura contratual, já que limitada aos procedimentos previstos pelo rol da ANS – Abusividade – Súmula nº 102, deste E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Obrigação de custeio, especialmente porque a ré não demonstrou contar com médico especialista em sua rede credenciada para o tratamento da enfermidade – Direito à cobertura reconhecido – Não caracterizada conduta da ré apta a ensejar a imposição de multa por litigância de má-fé, não comprovada nos autos – Honorários advocatícios – Ausência de impugnação específica em sede recursal ao valor da causa, parâmetro para fixação dos honorários no caso dos autos – Impossibilidade de redução, já que fixados os honorários em primeiro grau no mínimo legal de 10% do valor atribuído à causa – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
A Súmula 102 do TJSP citada na decisão acima, assim preceitua:
"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
De acordo com o advogado e professor especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, caso o convênio negue a realização da cirurgia intrauterina sob a alegação de que não está no rol da ANS, esta negativa não deve prevalecer, posto que o rol é meramente exemplificativo e não abrange tudo o que deve ser coberto.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para liberar procedimentos pelo plano de saúde. Nossos advogados são especialistas e, se ficou alguma dúvida, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.