Cirurgia de endometriose via videolaparoscopia deve ser custeada pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica
Em decisão proferida no último dia 12/07 a Justiça de São Paulo condenou um plano de saúde a custear a realização de cirurgia de endometriose via videolaparoscopia. No caso em comento, o convênio médico havia negado a realização do procedimento porque o médico que o prescreveu não fazia parte da rede credenciada, o que totalmente abusivo.
Acompanhe a decisão:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Paciente portador de câncer de próstata. Negativa de cobertura de cirurgia de endometriose via videolaparoscopia. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. E a negativa pelo fato de o médico não ser cooperado viola frontalmente o que estabelece a Resolução nº 8/98 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, que em seu artigo 2º, VI, na redação dada pela Resolução CONSU nº 15/99, veda expressamente: "Negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora." Aplicação, por analogia, das Súmulas 99, 100 e 102 deste TJSP. Danos morais configurados e "quantum" mantido. Recurso a que se nega provimento.
Além deste tipo de negativa, os planos de saúde costumam negar a realização de procedimentos alegando não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS, o que não deve prevalecer.
Segundo o professor e advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, o simples fato do procedimento de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia não estar no rol de procedimentos da ANS, não impede que o paciente consiga na Justiça tal direito.
É importante lembrar que sempre que uma doença é coberta pelo contrato, o plano de saúde deve fornecer todos os tratamentos que o médico entende eficaz para o caso do paciente.
Portanto, quando houver indicação clínica para realização do procedimento por videolaparoscopia e o plano de saúde se recusar a cobrir, o paciente deve procurar um advogado especialista em plano de saúde, a fim de lutar pelo seu direito.
A depender da decisão do judicial, o paciente poderá garantir desde logo o início do tratamento, já que este tipo de ação é elaborada com pedido de liminar (tutela antecipada de urgência), que busca resguardar a imediata cobertura do medicamento.
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