Justiça condena plano de saúde a custear procedimento cirúrgico de cifoplastia
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O procedimento cirúrgico de cifoplastia, assim como os materiais que serão usados na cirurgia, quando prescritos pelo médico, não podem ser negados pelo plano de saúde.
Restringir o fornecimento de materiais em quantidade ou alterar a prescrição médica para economizar é prática reiterada das operadoras de saúde que tentam interferir de forma direta e ilegal na prescrição médica, mas que é ILEGAL.
O Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução 1956/2010, esclarece que nenhum profissional deve ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, conforme o descrito no artigo 1º: Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. (…)”.
Ademais, o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde e professor de Direito, sempre explica que “o fato de um procedimento não estar no rol da ANS não significa que ele não deve ser coberto, pois o médico tem autonomia para escrever o que entende ser necessário ao paciente”.
No último dia 16/03/2017, o Tribunal de Justiça de São Paulo condenou um plano de saúde a custear o procedimento com todos os materiais, como podemos ver:
PLANO DE SAÚDE – Recusa indevida de materiais utilizados em procedimento prescrito por médico que acompanha o paciente. Negativa de cobertura que implica quebra do sinalagma do contrato, pois o prêmio é pago sem a correspondente cobertura de sinistro. Ilicitude da exclusão contratual da cobertura para o procedimento cirúrgico prescrito, apesar de não previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Exclusão contratual da cobertura que afrontaria a própria função social do contrato de plano de saúde, impedindo o acesso da segurada ao tratamento de moléstia coberta pelo contrato. Inteligência da Súmula n. 102 deste E. TJSP. Ação procedente. Recurso improvido.
Deixar de autorizar um procedimento de urgência, pode, inclusive, gerar indenização por danos morais, que nos seguintes casos foi arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais):
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE FRATURA LOMBAR – DANOS MORAIS – (...) Ré (...) foi obrigada a realização da cirurgia indicada à autora por meio da liminar concedida em favor desta, com fornecimento de todos os materiais orçados em R$ 66.000,00 – (...) Autora idosa, de 82 anos de idade, que foi vítima de queda e sofreu fratura da vértebra lombar – Necessidade urgente de tratamento cirúrgico para correção da fratura (cifoplastia bilateral), com utilização de materiais específicos, conforme relatório médico de fls. 16 e 19 – Recusa de cobertura de materiais sob a justificativa de exclusão contratual e de não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS – Recusa indevida – Existência de expressa indicação médica– Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é referência, não taxativo – Aplicação das Súmulas 102 do TJ/SP - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento à pessoa idosa em fragilizado estado de saúde - Indenização fixada em R$ 10.000,00 na r. sentença que não comporta redução - Valor que inclusive, encontra-se abaixo do fixado por esta C. Câmara em casos de recusa injustificada de cobertura como no presente caso – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO, com observação.
PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para o procedimento de cifoplastia, sob alegação de que a técnica pretendida não se encontra incluída no rol da ANS e não é coberta pelo plano de saúde. Prescrição médica. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Recusa indevida. (...) Dano moral configurado. Valor da indenização mantido em R$10.000,00. Sentença mantida. Recurso não provido.
Portando, estando com a prescrição médica e a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente deve imediatamente procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ele possa buscar os seus direitos na Justiça.