Planos de saúde devem custear cirurgia bariátrica e cirurgias reparadoras. Advogado especialista explica
A cirurgia bariátrica, assim como as cirurgias reparadoras realizadas após a bariátrica, deve ser custeada pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica do profissional de confiança da paciente e, inclusive, posteriormente, o paciente possui direito à retirada do excesso de peles e, no caso das mulheres, inclusive à cirurgia das mamas com a colocação de prótese de silicone, quando houver imperativo clínico que recomende.
Somente nos últimos três dias foram proferidas quatro decisões pelo Tribunal de Justiça de São Paulo que garantiram o direito de pacientes a, por exemplo, realizarem a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia. Vejamos:
SEGURO SAÚDE – Pretensão à realização de cirurgia bariátrica (videolaparoscopia) – Necessidade de realização comprovada por relatório do médico assistente – Resistência da seguradora ao argumento de o contrato não autorizar o procedimento, por não constar no rol de procedimentos da ANS - Irrelevância – Ajuste que não exclui o tratamento da moléstia ou o procedimento necessário a seu tratamento – Interpretação restritiva que importa abusividade – Precedente jurisprudenciais e Súmula 102 deste Tribunal – Sentença mantida. DANO MORAL – Plano de Saúde – Autora portadora de obesidade mórbida – Negativa da operadora de autorizar tratamento da moléstia (cirurgia bariátrica), sob a alegação de se cuidar de doença preexistente e, portanto, sujeita ao prazo de carência – Improcedência do motivo da recusa – Abusividade reconhecida – Sentença de parcial procedência da ação, que afasta a indenização por danos morais – Indenização devida, no entanto – Recusa injustificada que acarreta dano moral ao consumidor – Caracterização in re ipsa – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Reparação que deve ser fixada com atenção aos princípios de razoabilidade e proporcionalidade, em R$ 10.000,00, montante pretendido pela autora – Sentença que nega a indenização, reformada. Apelo da ré não provido, provido o da autora.
Ou, ainda, no caso de uma paciente que requereu na Justiça a devolução dos valores pagos, já que o plano de saúde havia negado a cobertura do procedimento:
PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITAÇÃO AO REEMBOLSO. INAPLICABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. Cirurgia gástrica bariátrica. Negativa indevida de cobertura. Caracterização. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Previsão contratual que limita o reembolso sem objetividade. Ofensa ao art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. Incidência da Lei nº 9.656/98. Cláusula nula. Abusividade e ilegalidade. Plano que deve cobrir a integralidade dos gastos da autora. Contrato de adesão. Interpretação favorável ao aderente. Dever de informar que decorre da boa-fé objetiva. A ré tinha o dever de informar precisamente no contrato os valores que seriam reembolsados ao autor acaso utilizasse serviços médico-hospitalares fora da rede credenciada. Limitação no reembolso. Descabimento. Recurso não provido.
Além do mais, a alegação de que a doença é preexistente não deve prevalecer quando o plano de saúde não realizou exames no momento da contratação que comprovem a doença, como é o caso da decisão proferida no último dia 08/05/2017:
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA – FALTA DE COMPROVAÇÃO DA PRÉ-EXISTÊNCIA DA DOENÇA – DANO MORAL INEXISTENTE POR MERO PROBLEMA HAVIDO EM CONTRATO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PROVIDO EM PARTE.
O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde lembra que, havendo urgência ou emergência para a realização da cirurgia, o prazo de carência é reduzido para 24 horas, devendo o plano de saúde custeá-la.
Ademais, vale ressaltar que os procedimentos realizados pós-bariátrica não devem ser considerados meramente estéticos, já que decorrem da própria cirurgia bariátrica.
Neste sentido, no dia 10/05/2017 a Justiça garantiu o direito de mais uma paciente a retirar o excesso de pele (dermolipectomia) após perda de peso em decorrência de cirurgia bariátrica, como podemos ver:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE. TRATAMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. APELAÇÃO DA RÉ NÃO PROVIDA. 1. Sentença que julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré ao custeio da cirurgia plástica. 2. A retirada de excesso de pele da paciente que obteve considerável perda de peso através de cirurgia bariátrica (36kg), supera a finalidade estética, na medida em que alcança qualidade reparadora, sendo necessária para a continuidade do tratamento e pleno restabelecimento da autora. 3. Apelação da ré não provida.
O paciente que tiver indicação médica para realizar a cirurgia bariátrica ou pós-bariátrica e está tendo problemas para liberação do procedimento junto ao plano de saúde, deve procurar imediatamente um advogado especialista em direito à saúde para ingressar com ação judicial, sendo possível resolver imediatamente o problema na Justiça.
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