Pacientes têm conseguido que os planos de saúde custeiem a cirurgia bariátrica quando há a prescrição médica, pouco importando o fato de não preencher todas as Diretrizes da ANS.
Alguns planos de saúde recusam o custeamento da cirurgia, com justificativas sem fundamento. Entretanto a Justiça tem condenado severamente esses planos.
Veja algumas decisões:
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. Insurgência da ré em face da decisão que deferiu a tutela de urgência. Pretensão à reforma. Não acolhimento. Probabilidade no direito da autora. Expressa recomendação médica para a autora, tendo em vista que outras formas de tratamento não tiveram efeito. Resolução 2.131/2015 do CFM que aumentou o rol das comorbidades para os pacientes com IMC entre 35 Kg/m² e 39,9Kg/m². Agravante que tem depressão e Esteatose Hepática, doenças incluídas no rol de comorbidades. ANS que prevê cobertura da cirurgia para pessoas do grupo II, devendo agora observar também o novo rol estabelecido pelo CFM. Perigo de dano também presente. Medida concedida que é reversível. Possibilidade de prova pericial que, em cognição sumária, não afasta o direito da autora. Agravo desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Recusa de cobertura de cirurgia bariátrica, sob alegação de estar em período de Cobertura Parcial Temporária – CPT para doença preexistente – Rápida progressão da doença, caracterizando obesidade mórbida III grave - Quadro emergencial de saúde, de forma a dispensar o prazo de carência, em conformidade com o art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/98 – Cobertura devida - Dano moral – Não caracterização por mero descumprimento contratual, por equivocada interpretação legal – Apelação provida em parte.
APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Negativa de custeio do tratamento cirúrgico indicado à paciente com obesidade mórbida. Procedência parcial. Apelo de ambas as partes. Reclamo do autor pelo reconhecimento dos danos morais. Pugna da ré pela improcedência. Inexistência de cerceamento de defesa. Inconsistência do inconformismo. Autor menor de dezoito anos. Irrelevância. Expressa indicação médica quanto à necessidade da realização de cirurgia bariátrica. Hipótese em que não cabe à operadora do plano de saúde aferir o momento em que o autor estará apta a submeter-se à cirurgia bariátrica. Tarefa que compete exclusivamente aos médicos. Abusividade da negativa decobertura. Hipótese, no entanto, de mero aborrecimento, típico do cotidiano. Indenização descabida, pena de banalização do dano moral. Sentença ratificada. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS.
Elton Fernandes, advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito, lembra que a prescrição médica se sobrepõe a qualquer negativa do plano de saúde, pois somente o médico que acompanha o paciente sabe qual é o melhor procedimento para tratar a sua doença.
Assim sendo, o paciente que precisa de tratamento e não tiver tal direito garantido pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para liberar procedimentos pelo plano de saúde. Nossos advogados são especialistas e, se ficou alguma dúvida, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.