Cirurgia de cifoplastia e materias não podem ser negados pelo plano de saúde
A cifoplastia é um procedimento ambulatorial usado para tratar fraturas por compressão dolorosa na coluna vertebral. O procedimento também é chamado cifoplastia com balão.
Além de ter o dever de custear a cirurgia, os planos de saúde também não podem restringer os materiais inerentes ao procedimento.
O advogado Elton Fernandes ressalta que restringir o fornecimento de materiais em quantidade ou alterar a prescrição médica para economizar é prática reiterada das operadoras de saúde que tentam interferir de forma direta e ilegal na prescrição médica, mas que é ilegal.
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem reforçado este entendimento, já que negar a realização de procedimentos essenciais à saúde do paciente é uma conduta que deve ser considerada abusiva.
Acompanhe a decisão proferida no último dia 21/07 que garantiu o direito de mais uma paciente:
PELAÇÃO CÍVEL Plano de Saúde. Fratura de vértebra toráxica. Beneficiária que busca cobertura para cifoplastia. Negativa de cobertura do material e cirurgia, ausente previsão no rol da ANS. Sentença de procedência, que determina a cobertura integral do tratamento. Recurso da operadora. Exclusão de cobertura de procedimento, material ou medicamento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à saúde. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Dano moral. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral Indenização bem quantificada em R$ 7.880,00. Sentença confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO."(v. 25589).
Ademais, o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução 1956/2010, esclarece que nenhum profissional deve ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, conforme o descrito no artigo 1º: Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento. (…)”.
Assim sendo, o paciente que estiver tendo problemas para realização tanto do procedimento, quanto de materiais, deve procurar um advogado especialista em saúde para que ele possa ajuizar a ação adequada ao caso, buscando os seus direitos na Justiça.
É importante lembrar que, havendo urgência, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, podendo garantir desde logo a realização do procedimento.
Fale agora mesmo com nossos profissionais. Mande sua mensagem ou ligue para o telefone 11 - 3251-4099.