Justiça determina que plano de saúde custeie cifoplastia
A cifoplastia é um procedimento indicado para tratar fraturas por compressão na coluna vertebral e deve ser custeada pelo plano de saúde.
Em decisão proferida no último dia 08/06 a Justiça de São Paulo garantiu o direito de mais um paciente, como podemos ver:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CIFOPLASTIA. Negativa de cobertura por parte da apelante, sob o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que se submete ao Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da Súmula 100 do STJ e 102 do TJSP. Abusividade caracterizada. Precedentes jurisprudenciais. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.
E essa não foi a primeira a decisão, como podemos notar em outros recentes exemplos:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Recusa de autorização de insumos e materiais necessários à realização de tratamento cirúrgico de fratura vertebral contida por meio de procedimento de cifoplastia. Sentença de procedência. Apelo da ré (...). Não provimento. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. (...) Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Aplicação do Enunciado da Súmula 102 deste E. TJ-SP. 3. Configura dano moral a recusa indevida de cobertura, visto que decorre de prática amparada em cláusula contratual já reiteradamente considerada abusiva por reiterado entendimento pretoriano. Precedente desta Câmara. Arbitramento em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), proporcional ao dano causado. 4. Recurso da ré desprovido.
PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para o procedimento de cifoplastia, sob alegação de que a técnica pretendida não se encontra incluída no rol da ANS e não é coberta pelo plano de saúde. Prescrição médica. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Recusa indevida. Venda compulsória da carteira de clientes que não afasta a obrigação de cumprir o contrato firmado com o autor. Dano moral configurado. Valor da indenização mantido em R$10.000,00. Sentença mantida. Recurso não provido.
O advogado Elton Fernandes lembra que além de ter que custear o procedimento, o plano de saúde também deve custear todos os materias prescritos pelo médico, já que restringir o fornecimento de materiais em quantidade ou alterar a prescrição médica para economizar é prática reiterada das operadoras de saúde que tentam interferir de forma direta e ilegal na prescrição médica.
Portando, estando com a prescrição médica e a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente deve imediatamente procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ele possa ajuizar, em casos de urgência, uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar), que pode garantir até mesmo em 48 horas o direito do paciente.
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