Justiça determina que plano de saúde custeie realizar exame genético CHEK2.
Saiba quais são os seus direitos
O CHEK2 é mais um dos exames genéticos que permitem ao médicos detectar o risco do câncer de mama na paciente. A identificação de mulheres com risco aumentado para o câncer de mama vem ganhando destaque nos últimos anos, já que essa estratégia pode ter impacto direto no acompanhamento e no manejo de tais pacientes, possibilitando um diagnóstico mais precoce, uma conduta individualizada e o aconselhamento familiar.
Mesmo não estando no rol da ANS, o exame deve ser custeado pelo plano de saúde, já que o rol é apenas exemplificativo e não abrange tudo o que deve ser coberto, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
A exemplo disto, a Justiça de São Paulo, em decisão proferida no último dia 03/07, determinou que mais um plano de saúde custeasse a relização do CHEK2, como podemos ver:
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE COMINATÓRIA C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Demanda que busca ressarcimento de valor despendido para exame exame genético (CHEK2) e cobertura de cirurgia (adenomastectomia) em favor da autora, além de indenização por danos morais – Decreto de parcial procedência – Alegação de que procedimentos não inseridos no rol da ANS - Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC – Necessidade do paciente incontroversa (portadora de mutação genética, com alto risco hereditário para desenvolvimento de carcinoma de mama, com expressa indicação para mastectomia simples bilateral e reconstrução mamária) – Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina – Cobertura devida – Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa decobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS) – Precedentes – Sentença mantida – Recurso improvido.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, também professor de Direito, experiente profissional na área do Direito a Saúde e responsável por dezenas de processos idênticos, afirma que mesmo que a ANS não reconheça tal direito e mesmo que o plano se negue a custear, é direito do paciente ingressar com ação judicial e obter tal direito na Justiça.
Outras decisões também garantiram o direito de outras pacientes a realizarem exames genéticos, como podemos ver:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares cumulada com danos morais – Pretensão de reembolso de despesas realizadas com exame de sequenciamento genético – Autora portadora de câncer de mama, com histórico familiar indicativo de síndrome hereditária – Prescrição médica de exame genético para direcionar o tratamento – Negativa da ré ao argumento de que ausente cobertura contratual, em virtude de não constar o exame no rol de procedimentos da ANS – Abusividade – Súmulas nº 96 e 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Diagnóstico de eventual mutação genética com influência direta sobre o tratamento a ser realizado pela paciente – Obrigatoriedade de custeio reforçada pela inclusão do exame, ainda que posteriormente à solicitação, no rol de coberturas obrigatórias da ANS – Mantida a sentença de parcial procedência, que condenou a ré a reembolsar à autora a quantia despendida com a realização do exame, mas afastou o pedido de indenização por danos morais, incabíveis no caso – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO. CÃNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência. Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento da autora, incluindo os exames necessitados. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação do CDC por se tratar de típica relação de consumo e por expressa determinação da Lei dos Planos de Saúde. Abusividade. Exame molecular genético. Genes do câncer de mama. Indicação médica. Apuração de risco de recidiva da doença. Súmula do Tribunal. Dano moral. Caracterização in re ipsa. Indenização fixada com moderação (R$ 15.000,00). Sentença reformada. Recurso parcialmente provido.
OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Plano de saúde - Indicação médica para a realização do exame denominado "teste genético BRCA1 e BRCA2" - Negativa de cobertura - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Autora acometida por neoplasia maligna da mama, com indicação médica para a realização do exame pleiteado - Alegação de exclusão contratual de procedimento não previsto no rol da ANS - Exclusão contratual - Impossibilidade - Resolução normativa n. 338 que não se sobrepõe à Lei n. 9.656/98 - Existência da doença e indicação médica - Aplicação da Súmula n. 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Dano moral configurado - Quantum indenizatório fixado em R$ 8.000,00 - Observância dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade - Sentença mantida - Recurso desprovido.
Como podemos notar, desde que a paciente possua expressa indicação médica para realização de determinado exame ou tratamento, o plano de saúde deve custear.
Portanto, com o relatório médico em mãos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), a fim de obter uma decisão que determine a cobertura do exame.
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