Ceratocone - Plano de saúde deve custear tratamento

Ceratocone - Plano de saúde deve custear tratamento

Tratamento de ceratocone deve ser fornecido pelo plano de saúde, decide Justiça

 

Independente de qual seja a técnica utilizada, o tratamento do ceratocone deve ser custeado pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica, conforme explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.

 

Não estar previsto no rol da ANS não significa que o procedimento não deve ser custeado, pois conforme defendido por este escritório especializado em saúde, cabe apenas ao médico prescrever aquilo que entende ser eficaz ao caso do paciente.

 

Corroborando com este entendimento, vale colacionar algumas recentes decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:

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Plano de saúde. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art.6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Obrigação de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurada com diagnóstico de ceratocone (distrofia de córnea). Prescrição médica positiva a implante de anel intracorneano com intralaser. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Técnica eleita devidamente justificada pela médica assistente, considerada mais moderna, precisa, segura e eficaz. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente (Súmula 102 desta C. Corte de Justiça). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido

 

Plano de saúde. Autor diagnosticado com ceratocone, sendo recomendado o tratamento de implante de anel de ferrara no laser de fentosegundo em olho esquerdo e cross-linking para ambos os olhos. Recusa injustificada do plano de saúde em custear o tratamento prescrito ao autor. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Súmula n. 102 deste Tribunal de Justiça. Precedentes. Dever de custeio de todas as despesas médicas relativas ao procedimento realizado pelo autor reconhecido. (...) Recurso parcialmente provido.

 

PLANO DE SAÚDE – Tratamento de cross linking para diminuir a progressão de ceratocone que já comprometeu 75% da visão da autora – Único tratamento existente para a moléstia que pode levar à perda integral da visão e necessidade de transplante de córnea, medida mais gravosa para paciente e para a operadora de plano de saúde – Negativa de cobertura do procedimento – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado, sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Existência de danos morais e materiais em decorrência da negativa – Parcial procedência mantida – Recurso parcialmente provido apenas para modificar a sucumbência.

 

Como podemos observar, sempre que o tratamento for prescrito pelo médico, o medicamento deve ser custeado pelo plano de saúde, sem qualquer limitação de tempo, de prazo ou de valor.

 

O paciente não deve aceitar negativas infundadas dos planos de saúde, mas sim reunir a prescrição médica e todos os documentos que atestem sua condição clínica, para, então, procurar um advogado especialista em saúde para que ele busque os seus direitos na Justiça.

 

Via de regra a decisão judicial costuma ser proferida bastante rápida, não raramente em menos de 48 horas, de modo que o paciente pode conseguir em pouco tempo realizar o exame. 

 

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