Justiça manda plano de saúde custear medicamento Aubagio (teriflunomida)
O medicamento Aubagio (teriflunomida) está indicado em bula para tratamento de pacientes com formas recorrentes da esclerose múltipla para reduzir a frequência das exacerbações clínicas e para retardar o acúmulo de incapacidade física.
Apesar de possuir registro na ANVISA, o medicamento tem sido negado pelos planos de saúde sob a alegação de que o não constar no rol da ANS.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua Súmula 95, prevê que:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
O professor e advogado Elton Fernandes lembra que este entendimento é válido para medicamentos de qualquer tratamento, já que os planos de saúde não podem negar o fornecimento de um tratamento essencial para vida do paciente.
Corroborando com este entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou, em decisão proferida no último dia 06/07, que um plano de saúde custeasse o medicamento. Vejamos:
“PLANO DE SAÚDE. Recusa no fornecimento de medicamento prescrito para esclerose múltipla. Alegação de tratar-se de medicamento que não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. R. Sentença mantida. Recurso improvido.
(...) De fato, se a esclerose múltipla possui cobertura contratual e o medicamento é para tal fim, não há como negá-lo com base na alegação de que não se encontra no rol da ANS.
Ora, diante da situação de gravidade da patologia de que padece a apelada, não se pode ter por crível que o médico responsável pelo tratamento de esclerose múltipla ministrado com tal droga, tal o faça por mero experimentalismo. Vale dizer, não há indicação nos autos de outra droga de melhor expectativa terapêutica, nem a apelante, arriscou-se a esclarecer qual droga então seria mais eficaz.
Assim é que, se o contrato não restringe a cobertura do tratamento da doença, sua interpretação logicamente será a mais favorável à consumidora, nos termos do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio ajuste (a garantia à saúde), o que viola o inciso II, § 1º, do artigo 51, do mesmo diploma legal.
Ademais, cumpre salientar que as cláusulas de exclusão da cobertura em relação à aquisição e fornecimento do medicamento em questão são consideradas abusivas, deixando o associado em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade, previsto no Código de Defesa do Consumidor.
Além disso, o fato de não estar o fornecimento da referida droga elencado no rol da ANS nada significa, porque, o contrato firmado entre as partes não prevê, expressamente, a exclusão deste, sendo, portanto, irrelevante, que este não faça parte do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Complementar. Ademais, tal rol não poucas vezes mostra-se desatualizado tendo em vista os constantes avanços da medicina. (...) ”
O paciente deve ter sempre em mente que se a doença está coberta pelo contrato, a operadora de saúde não pode excluir o tratamento, sob pena de ser interpretado como má-fé do plano de saúde que se presta a receber prestações regulares do consumidor, mas afasta sua responsabilidade ao precisar dar cobertura ao tratamento.
Antes de gastar qualquer valor, procure sempre um advogado especializado em planos de saúde, já que este tipo de ação judicial pode garantir rapidamente o fornecimento do remédio, não raramente em até 48 horas.
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