Decisão manda plano de saúde custear adenectomia para prevenção de câncer de mama
A adenectomia mamária trata-se da retirada preventiva das mamas sadias em mulheres com risco elevado de câncer de mama e deve ser custeada pelo plano de saúde.
No último dia 10/05 o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que um plano de saúde custeasse o procedimento cirúrgico a ser realizado com colocação de prótese na mama saudável, como podemos ver em trecho da decisão:
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“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão que indeferiu a antecipação de tutela. Procedimento não regulado pela ANS para tratamento de câncer de mama. Cirurgia exploratória. Aplicabilidade das Súmulas 95, 100 e 102, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Verossimilhança das alegações invocadas pelo consumidor. Risco de dano irreparável. Recurso provido.
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(...) Alegou a autora que (...) submeteu-se a exames e foi diagnosticada com câncer na mama direita, tendo sido submetida a adenectomia bilateral (retirada da glândula mamária da mama esquerda e direita) e a reconstrução mamária. Alegou que a ré negou cobertura contratual para os procedimentos, tendo a autora custeado diretamente os valores. Pleiteia o ressarcimento e indenização por danos
O Relatório Médico de fls. (...) comprovam que a autora foi diagnosticada com câncer e, após tratamento quimioterápico, avaliou-se a necessidade de tratamento cirúrgico com adenectomia e posterior reconstrução mamária com prótese devido ao alto risco de câncer de mama contralateral. Ao contrário do que sustentado pela ré, o procedimento cirúrgico nunca teve qualquer natureza estética e sempre esteve relacionado ao câncer diagnosticado na autora.
A rigor, a alegação da ré não apenas é frágil como, até mesmo, viola a boa-fé contratual. A ré deliberadamente ignorou os exames clínicos e os relatórios médicos para, singelamente, invocar teoria contratual de exclusão de cobertura para próteses estéticas. Lamentável.
(...) Tendo a ré indevidamente recusado a cobertura, não teve a autora outra alternativa que não fosse a contratação particular e o pagamento do tratamento. É justa a sua pretensão de ressarcimento.(...)
A conduta da ré constitui ato ilícito gerador de indenização por danos morais. Entendo, portanto, que deva ser acolhido o pedido de indenização por danos morais. O valor estimado pela autora de R$ 15.000,00 é razoável e proporcional à capacidade econômica da ré, razão pela qual deve ser aqui acolhido em caráter definitivo.(...)"
Como podemos notar, negar a realização de um procedimento prescrito pelo médico da paciente pode, inclusive, gerar indenização por danos morais, o que no caso acima ficou configurado o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
A Justiça poderá garantir este direito às mulheres em pouco tempo, não raramente em 48 horas e, para isso é necessário um bom relatório médico indicando as razões da cirurgia, bem como o estado clínico atual da paciente e os riscos da não realização do procedimento.
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