Muitos são os planos de saúde que se recusam a custear o medicamento Adalimumabe muito indicado para tratar doenças autoimune consoante prescrição médica e que, segundo a sua bula, é indicado para reduzir os sinais e sintomas, inibir a progressão dos danos estruturais e melhorar a capacidade física em pacientes adultos com artrite reumatóide ativa de intensidade moderada a grave, que apresentaram resposta inadequada a uma ou mais drogas anti-reumáticas modificadoras do curso da doença (DMCD).
Vale salientar que o médico pode prescrever tal medicamento para tratamento de doenças diversas das já citadas.
Advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito Elton Fernandes, reitera que o plano de saúde não pode alegar que não irá custear determinado medicamento porque ele não se encontra no rol da ANS, já que na verdade, somente o médico pode prescrever medicamentos ao seu paciente, além do mais, o rol da ANS não acompanha os avanços da medicina, portanto, não cabe ao plano de saúde decidir quais medicamentos custeará com base no rol.
Vejamos algumas decisões judiciais acerca do tema exposto:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura ao fármaco Humira (Adalimumabe), indicado ao segurado. Reconhecimento da ilicitude da conduta da seguradora ré em demanda diversa. Prevalência dos efeitos de coisa julgada, vedada a rediscussão dos fundamentos. Inteligência dos artigos 507 e 508 do Código de Processo Civil. II. Danos morais. Conduta da ré que impôs ao paciente desassossego anormal. Precedentes. Arbitramento da compensação em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Valor que se revela excessivo frente aos preceitos do artigo 944 do Código Civil. Minoração do montante reparatório para a importância de R$ 12.000,00 (doze mil reais). SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – Apelação – Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Doença de Crohn – Improcedência – Recurso Provido para determinar a cobertura do tratamento com o medicamento Humira Pen 40mg (adalimumabe) – Ausência dos vícios do art. 535, do CPC – Prequestionamento – Inadmissibilidade quando ausentes os vícios elencados no artigo 535 do CPC – Exigência que deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador. Embargos Rejeitados.
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Improcedência - Tratamento de Doença de Crohn com medicamento Humira Pen 40mg (adalimumabe) – Recusa de cobertura sob alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar – Recusa que coloca em risco o próprio objeto do contrato, uma vez que há inequívoca indicação de ordem médica ao tratamento de séria doença – Aplicação das Súmulas nºs. 95 e 102 deste E. TJSP – Precedentes deste E. TJSP em casos envolvendo a mesma doença e a mesma droga – Decisão Reformada. Recurso Provido.
Caso esteja tendo problemas com o seu plano de saúde, procure um advogado especialista em planos de saúde para que ele possa te auxiliar e oferecer respostas sobre seu caso.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para fornecimento de medicamentos. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e, se ficou alguma dúvida, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.