Cough Assist Machine pelo plano de saúde: como ter a cobertura para o assistente de tosse?

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Saiba como é possível obter a cobertura para uso do Cough Assist Machine, o assistente de tosse, pelo plano de saúde com o Dr. Elton Fernandes! 

O Cough Assist Machine, também conhecido como assistente de tosse, ajuda a desobstruir as vias respiratórias por longos períodos de tempo.

Trata-se de uma terapia indicada, geralmente, como uma alternativa à aspiração traqueal, já que possibilita a desobstrução mais prolongada e com menos complicações.

Estudos clínicos já comprovaram que o Cough Assist aumenta o pico de fluxos expiratórios de tosse, reduzindo infecções respiratórias recorrentes. 

Por isso, há a indicação desta terapia para pacientes que não conseguem tossir ou eliminar as secreções de maneira eficaz. 

O Cough Assist pode ser recomendado, por exemplo, para pacientes com doenças broncopulmonares, como enfisema, fibrose cística e bronquiectasia.

Ou, ainda, a pessoas com  distúrbios neurológicos, como distrofia muscular, miastenia gravis, poliomielite ou paralisia dos músculos respiratórios.

E, em todas essas situações, diante da recomendação médica para uso do Cough Assist, é dever do plano de saúde cobrir a terapia.

No entanto, por envolver o uso de um equipamento de alto custo, é comum as operadoras de saúde se recusarem a cobrir o tratamento.

Mas esta é uma conduta ilegal que pode ser contestada na Justiça, conforme explicaremos neste artigo.

Continue a leitura e entenda como obter a cobertura do Cough Assist Machine pelo plano de saúde.

O que é o Cough Assist ou Assistente de Tosse?

O Cough Assist E70 é um dispositivo de insuflação-exsuflação mecânica que simula a tosse natural.

Ele aplica, gradualmente, um grande volume de ar quando a pessoa inspira (pressão positiva) e, após os pulmões expandirem, reverte rapidamente o fluxo para empurrar as secreções para fora (pressão negativa). 

Ou seja, o Cough Assist ajuda a tornar a tosse mais forte e efetiva. Com isso, ajuda a manter as vias aéreas limpas para reduzir a chance de ocorrer infecções respiratórias.

Como usar o Cough Assist?

Geralmente, o Cough Assist Machine E70 é utilizado por fisioterapeutas, já que otimiza de forma segura e eficiente a remoção de secreção pulmonar.  

Além disso, o equipamento pode ser recomendado para uso domiciliar, a critério médico.

O tratamento com o Cough Assist pode variar conforme o quadro clínico do paciente e caberá ao médico indicar o plano de uso do equipamento.

Um plano padrão, por exemplo, consiste no seguinte esquema: inspiração + expiração + pausa = ciclo de tosse, em sequências de 4 a 6 ciclos.  

Quanto custa o Cough Assist E70?

O preço do Cough Assist E70 pode variar conforme o local de compra, indo de R$ 29 mil a mais de R$ 46 mil.

Portanto, estamos falando de uma terapia de alto custo, cujo valor extrapola o orçamento da maior parte das famílias brasileiras.

E, por isso, a cobertura pelo plano de saúde pode ser a única alternativa para os pacientes com recomendação de uso do Cough Assist.

Plano de saúde cobre o Cough Assist ou assistente de tosse?

Sim. O plano de saúde deve cobrir o Cough Assist Machine - ou assistente de tosse - sempre que o uso do equipamento for indicado por um médico.

A indicação quanto ao aparelho que será utilizado no tratamento de uma doença compete ao médico de confiança do paciente, não ao plano de saúde.

E, conforme determina a lei, é dever das operadoras de saúde cobrirem todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos, incluindo equipamentos necessários para eles.

Isto vale, inclusive, para casos ainda não previstos no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), já que a lei é superior às regras da agência reguladora.

"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para uso do aparelho Cough Assist Machine, o plano de saúde deve custear o aparelho e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta o seu uso", explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

É possível conseguir o Cough Assist após a recusa do plano?

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Sim. Caso o plano de saúde recuse a cobertura do Cough Assist, você pode buscar o custeio do tratamento através de uma ação judicial.

Há inúmeras decisões da Justiça que confirmam o direito dos pacientes ao fornecimento do assistente de tosse pelo plano de saúde, diante da recomendação médica.

Acompanhe algumas sentenças judiciais proferidas nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE - Indenização - Procedência - Insurgência da ré - Autor que já está em tratamento de home care, necessitando da utilização de aparelho denominado "cough assist machine" - Empresa ré que negou a cobertura, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS - Aparelho que foi adquirido pelo autor, que pretende a restituição do valor despendido - Exclusão, por parte da ré, que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade - Prova pericial que concluiu pela necessidade do aparelho indicado - Restituição devida - RECURSO DESPROVIDO.

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico da autora. Sentença de procedência. Autora portadora de Doença de Neurônio Motor (Cid. G. 12.2). Prescrição do uso do "Cough Assist Machine", em caráter de urgência, Relação de consumo caracterizada. Aplicação da Súmula 469 do C. STJ. Negativa abusiva da ré de cobrir procedimento prescrito por médico especialista que acompanha o tratamento. Interpretação das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente. Despesas tidas em consequência do procedimento indicado e dele decorrentes devem ser assumidas integralmente pela ré, conforme determinado pela r. sentença. Honorários recursais. Aplicação do artigo 85, §11, do CPC/2015 vigente à época da publicação da sentença. Majoração da verba honorária como forma de remunerar o patrono do recorrido pelo trabalho adicional desempenhado em sede recursal. Verificação dos limites estipulados na lei, no cômputo geral, os honorários advocatícios definitivos devem ser fixados em 20% do valor da causa. Consideração do valor devido pelo trabalho extraordinário efetuado em sede recursal. Recurso não provido.

Em quanto tempo é possível obter o Cough Assist na Justiça?

Você pode conseguir o acesso ao Cough Assist, custeado pelo plano de saúde, em pouco tempo após ingressar na Justiça.

Mas, para isso, é fundamental que você conte com ajuda especializada para obter êxito no processo judicial.

Procure um advogado especialista em Saúde, que tenha a experiência e o conhecimento necessários para te orientar e auxiliar durante o curso da ação.

Ele fará uma análise profissional do seu caso e indicará o caminho mais assertivo para buscar o custeio do Cough Assist em pouco tempo.

Por exemplo, o advogado especialista em Saúde ingressará com uma ação com pedido de liminar, justamente considerando sua urgência pelo tratamento.

Esta é uma ferramenta jurídica que possibilita uma análise antecipada do pleito, o que pode ocorrer, em alguns casos, em 48 horas.

Confira, no vídeo abaixo, uma explicação detalhada sobre a liminar:

Posso considerar essa causa como “ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Cough Assist Machine ou Assistente de Tosse pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >