O plano de saúde individual representa uma opção vantajosa para aqueles que desejam o acesso e assistência médico-hospitalar de maneira personalizada e que permita autonomia na gestão da saúde.
No entanto, não são raros os casos de reajuste abusivo praticado pelas operadoras no valor dos planos. Especificamente, as modalidades individual e familiar merecem uma atenção maior.
Neste artigo exclusivo, você vai aprender sobre a legislação, conceitos, vantagens e funcionamento do plano de saúde individual, desde a regulamentação jurídica até as estratégias necessárias para contestar um aumento abusivo.
Continue no artigo e tenha uma ótima leitura.
O plano de saúde individual é um contrato de prestação de serviço firmado entre uma operadora de saúde (convênio) e uma pessoa física, tendo como objetivo garantir o acesso aos serviços médicos, hospitalares e, em alguns casos, odontológicos.
Essa modalidade de plano de saúde é regida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia responsável pela regulamentação, normatização e fiscalização das atividades das operadoras de planos de saúde no Brasil.
Sob o ponto de vista legal, os planos de saúde individuais são definidos pela Lei n.º 9.656/ 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Esta lei estabelece as condições de comercialização dos planos e sua utilização. Desse modo, um plano de saúde individual deve assegurar a assistência à saúde do contratante sem que haja a necessidade de formação de um grupo ou coletividade para a sua contratação.
Ou seja, ele é personalizado e intransferível em sua essência, sendo direcionado exclusivamente ao uso do titular do contrato com a operadora.
Além disso, estes planos devem atender aos requisitos mínimos estabelecidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que determina quais serviços e procedimentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras. Por exemplo:
Tendo em vista sua natureza contratual, o funcionamento deste tipo de plano de saúde dependerá, essencialmente, das cláusulas e termos estabelecidos em acordo entre as partes, assim como, em respeito às normas e regras da ANS.
Após contratar o serviço, o beneficiário individual paga uma mensalidade fixa, cujo valor é previamente acordado e reajustado anualmente, conforme índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Esse pagamento garante ao titular o acesso aos serviços médicos cobertos pelo plano, respeitando-se as carências contratuais e limitações estipuladas.
Vale lembrar que as carências são períodos preestabelecidos em que o consumidor não possui direito a alguns serviços ou procedimentos, mesmo estando em dia com o pagamento das mensalidades.
Este período e os procedimentos e serviços são definidos em contrato.
Além disso, os planos de saúde individuais podem operar por meio de diferentes modelos de atendimento, como rede referenciada, onde o beneficiário deve utilizar os serviços dos profissionais e estabelecimentos conveniados, ou livre escolha.
Sobre os procedimentos cobertos, é importante destacar que, apesar de o Rol da ANS fornecer uma lista abrangente, existem tratamentos e procedimentos específicos que podem não estar inclusos.
Por estes aspectos, é fundamental que os interessados em contratar esta modalidade de plano de saúde conheçam seus direitos e obrigações, bem como das responsabilidades da operadora.
Ao contrário de outros tipos de seguros e planos de saúde, os planos individuais oferecem uma série de benefícios que atendem especificamente às necessidades pessoais de saúde do contratante.
Confira a seguir as principais vantagens!
Por não ser necessário fazer parte de uma organização ou grupo para aderir ao plano, a contratação pode ser realizada diretamente com a operadora de saúde. Este aspecto se reflete na agilidade do processo de contratação e na possibilidade de negociação dos termos do contrato.
A natureza individual do contrato possibilita que o contratante escolha a cobertura que melhor se adequa ao seu perfil e necessidades de saúde. Isso permite escolher entre diferentes tipos de planos, com coberturas que podem incluir desde assistência básica ambulatorial até procedimentos de alta complexidade.
Com mensalidades fixas e reajustes regulamentados pela ANS, as despesas tornam-se previsíveis, evitando surpresas e permitindo um planejamento financeiro mais consistente. Contudo, vale lembrar que a operacionalidade do plano também depende das cláusulas e termos do contrato firmado.
A certeza de acesso a serviços de saúde de qualidade oferece ao seu beneficiário individual a tranquilidade de contar com o amparo da assistência à saúde, particularmente em momentos de doença ou eventualidades, seja para procedimentos de rotina ou para cuidados intensivos e emergenciais.
Dependendo do plano de saúde contratado, também é possível a flexibilidade de mudança, permitindo que o contratante faça alterações em seu plano conforme as mudanças em sua vida e necessidades de saúde. Isso inclui alterações na cobertura, no tipo de acomodação hospitalar e, em alguns casos, até mesmo na escolha entre serviços de rede referenciada
Mesmo que ocorram mudanças pessoais, como alteração de emprego ou localidade, o plano de saúde individual segue vigente, independentemente de condições externas, desde que as mensalidades sejam pagas. Isso assegura ao indivíduo a manutenção da assistência à saúde sem interrupções, algo que não é sempre possível em planos coletivos empresariais ou por adesão.
Assim como qualquer outro serviço prestado, os planos de saúde individuais apresentam flutuações convencionais de mercado. Este aspecto está relacionado, diretamente, à infraestrutura, qualidade e abrangência de cobertura dos planos.
Neste ponto, é essencial a consulta prévia, análise e comparação entre os planos ofertados, identificando-se aspectos como o tamanho da rede conveniada ou, inclusive, a qualidade dos serviços prestados.
Analisando o histórico de oferta de planos e o mercado das operadoras de saúde, um dos aspectos mais evidentes é o aumento progressivo que os planos e seguros de saúde individual, familiar, empresarial ou coletivo sofreram nos últimos anos.
Este cenário pode, por um lado, sinalizar uma forte retração na oferta de planos de natureza individual e familiar. Por outro lado, revela as estratégias adotadas pelas operadoras com foco na oferta de planos empresariais ou coletivos.
Isto ocorre, sobretudo, por três fatores em conjunto: o percentual de aumento determinado pela ANS, os reajustes praticados pelas operadoras e, por fim, a adesão de CNPJs aos planos empresariais.
Avaliando este aspecto, as operadoras progressivamente têm optado pela diminuição da oferta dos planos individuais, dado os reajustes relativamente inferiores aos praticados para as modalidades coletivas ou empresariais.
Como vimos no tópico anterior, os reajustes dos planos de saúde são realizados de maneira específica, a depender de qual a modalidade praticada.
Especificamente, a ANS estipula o aumento para os planos de natureza individual e familiar, sendo que os empresários e coletivos seguem práticas diferentes que costumam ultrapassar o valor determinado pela agência reguladora.
Para o ano de 2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar determinou, para o intervalo maio/2023 a abril/2024, um reajuste de 9,63% para os planos individuais e familiares.
Tendo-se em vista o IPCA acumulado no ano de 2023, calcula-se que os convênios ficaram 11,52% mais caros no Brasil. Desse modo, estima-se para 2024 um aumento superior aos 9,63% praticados em 2023.
Vale destacar, também, a possibilidade de aumento acima de 25% para as modalidades empresarial ou coletiva por adesão.
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Em determinados cenários pode-se, juridicamente, contestar o aumento dos planos de saúde a partir da caracterização como prática abusiva. Para isso, no entanto, é necessário observar alguns pontos:
Observando este cenário é possível a identificação de práticas que possam ser tidas como abusivas. Por exemplo, se o reajuste praticado pela operadora para um plano de saúde individual ultrapassou o estipulado legalmente pela ANS.
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Caso a sua operadora tenha realizado um reajuste que considere abusivo, o primeiro passo é comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) via Disque ANS no número 0800 701 9565.
A agência nacional tem um prazo de 30 dias para a análise do pedido, avaliando juridicamente o cenário e dando parecer favorável ou contrário.
No caso de parecer favorável, isto é, quando a ANS reconhece o aumento abusivo no valor do plano de saúde, a operadora deverá ressarcir o contratante com os valores cobrados indevidamente.
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Conclusão
Neste artigo exclusivo você aprendeu sobre a legislação, conceitos, funcionamento e vantagens do plano de saúde individual.
Esta modalidade de plano de saúde, regulado pela ANS e determinado pela Lei n.º 9.656/ 1998, possibilita ao contratante um conjunto de benefícios e vantagens que abarcam desde a agilidade na contratação até a personalização da cobertura.
No entanto, como vimos, o aumento nos planos e seguros de saúde também é uma realidade. Aspecto que, por vezes, pode ser qualificado juridicamente como prática abusiva.
Nestes casos é essencial contar com o auxílio próximo e especializado de advogados da área do Direito da Saúde. Estes profissionais avaliam estrategicamente e de maneira personalizada cada caso, orientando e assessorando seus clientes de modo a garantir o exercício de seus direitos.
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