Zometa: plano de saúde deve fornecer? E o SUS? Confira!

Zometa: plano de saúde deve fornecer? E o SUS? Confira!

 

Em diversas decisões, a Justiça confirma que plano de saúde deve fornecer Zometa (ácido zoledrônico). Segundo a lei, todos os medicamentos que possuem registro na Anvisa possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e SUS.

 

“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, é possível processar o seu plano de saúde para pedir que eles forneçam o remédio a você. Então, esqueça o Rol de Procedimentos da ANS”, ressalta o advogado especialista em plano de saúde
Elton Fernandes.

 

O fato de ser um medicamento fora do rol da ANS não pode ser utilizado como justificativa pelo plano de saúde para negar a cobertura do tratamento, assim como a indicação de uso off label (para um tratamento fora da bula do medicamento).

 

  • O que diz a Justiça sobre o rol da ANS?
  • Como a Justiça vê a negativa de cobertura?
  • O que fazer caso a cobertura seja negada?

 

Se você necessita de Zometa 4 mg/100 ml, indicado para reduzir a quantidade de cálcio no sangue de pacientes com hipercalcemia induzida por tumor, para prevenir complicações em pacientes com tumor maligno avançado com metástases ósseas, na prevenção da perda óssea decorrente do tratamento antineoplásico em pacientes com câncer de próstata ou mama, continue a leitura deste artigo!

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O que diz a Justiça sobre o rol da ANS e a cobertura de Zometa pelo plano de saúde?

Para os tribunais de Justiça, o plano de saúde deve fornecer Zometa (ácido zoledrônico) mesmo que o medicamento não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.

 

Apelação - Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Autora em tratamento de câncer de mama e que, em razão do uso prolongado do medicamento Anastrozol, desenvolveu fraqueza nas pernas, com a redução da densidade óssea do fêmur - Negativa de cobertura do medicamento prescrito pela oncologista para tratamento desta sequela (Zometa) - Medicação não prevista no rol da ANS – Irrelevância - Prescrição que compete ao médico especialista, e não à operadora do plano de saúde – Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Desarrazoabilidade da conduta da ré que agravou o estado de aflição da segurada já debilitada - Entendimento reiterado da Corte Superior acerca da ocorrência dos danos morais – Quantum arbitrado em R$ 5.000,00, que se revela adequado ao caso e não deve ser revisto - Não provimento.

 

No caso acima, a ausência do rol da ANS é considerada irrelevante. A decisão ainda reforça que a prescrição do tratamento compete ao médico especialista que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde.

 

Mesmo em caso de uso off label, a cobertura do medicamento é obrigatória?

Sim. O plano de saúde deve fornecer Zometa (ácido zoledrônico) mesmo nos casos em que o medicamento seja indicado para um tratamento off label, ou seja, que não está descrito expressamente na bula da medicação.

 

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento de tumor maligno com medicamentos FASLODEX e ZOMETA Sentença de parcial procedência. Recurso das partes. Negativa de cobertura, sob alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o medicamentos off label (uso experimental). Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento de quimioterapia. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência da Súmula 95, desta Corte. Adesivo que se bate pela fixação de indenização a título de danos morais. Indenização que não se aplica ao caso. Sucumbência inteiramente a cargo da ré, em respeito ao princípio da causalidade. Recurso da autora parcialmente provido, negando-se provimento ao da ré.

 

O rol da ANS, suas diretrizes de utilização e o uso off label não podem limitar as opções de tratamento que serão prescritas aos pacientes. Além disso, são normas inferiores à lei, que determina a cobertura de medicamentos com registro sanitário.

 

Como a Justiça se posiciona sobre a negativa dos planos de saúde?

Como visto, a Justiça considera como ilegais e abusivas as negativas dos planos de saúde e, em diversos casos, confirma que o plano de saúde deve fornecer Zometa (ácido zoledrônico) e, inclusive, impõe o pagamento de multas por danos morais.

 

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por materiais e morais. Recusa da operadora do plano de saúde em custear o medicamento Zometa prescrito pelo médico da autora. Inadmissibilidade. Medicamento auxiliar no tratamento oncológico. Condenação da ré a custear o medicamento e a reembolsar as despesas respectivas já realizadas pela autora. Incidência da Súmula 95 do TJSP. Dano moral. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 em consonância com os critérios legais e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Sucumbência integral da ré. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

 

No caso transcrito acima, o plano de saúde foi condenado a custear o medicamento Zometa, reembolsar as despesas já realizadas pela autora e a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00.

 

É preciso recorrer ao SUS caso o plano de saúde negue a cobertura do medicamento Zometa?

Não é necessário. Seu plano de saúde deve fornecer Zometa (ácido zoledrônico) e, caso a cobertura do tratamento seja negada, a Justiça pode determinar o custeio da medicação em pouco tempo, com um pedido de liminar.

 

“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.

 

A liminar pode garantir, em poucos dias, a cobertura do medicamento, antes mesmo de o processo ser finalizado. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

 

 

Caso você dependa do fornecimento de Zometa pelo SUS (Sistema Único de Saúde) saiba que alguns critérios devem ser preenchidos: o paciente deve demonstrar que não pode pagar pelo tratamento e o relatório médico deve comprovar que não existe outro medicamento com a mesma indicação na lista de medicamentos que são fornecidos pelo SUS.

 

Ainda tem dúvidas? Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde, conheça quais os seus direitos e saiba como agir para ter acesso ao medicamento prescrito, seja ele o Zometa ou outro, o quanto antes!

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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo em casos de erro médico ou odontológico, ações contra SUS, seguros, planos de saúde, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outras.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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