Ustequinumabe (Stelara): plano de saúde Amil deve pagar? Saiba!

Ustequinumabe (Stelara): plano de saúde Amil deve pagar? Saiba!

A Justiça tem sido consistente quando o segurado entra com ação judicial requerendo o direito de acesso ao ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Amil. Portanto, se você precisa dessa medicação e a cobertura foi negada, saiba que é possível reverter a decisão.

 

O ustequinumabe 45 mg/90 mg/ 130 mg é indicado em bula para pacientes com psoríase em placa que não responderam, têm contraindicação ou são intolerantes a outras terapias sistêmicas, para pacientes com artrite psoriásica com resposta inadequada aos antirreumáticos, para casos de doença de Chron e colite ulcerativa.

 

“A Justiça já reiterou, inúmeras vezes, que medicamentos registrados pela Anvisa, para o tratamento de doenças autoimunes como é o caso, devem, sim, ser custeados pelo plano de saúde ainda que esteja fora do Rol da ANS, ou mesmo que o paciente não atenda todos os critérios da ANS para receber essa medicação”, explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.

 

A ANS é a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regula os serviços prestados pelos planos de saúde no país. Porém, seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde só dá conta do mínimo daquilo que deve ser custeado pelo plano. 

 

  • Como é possível garantir o tratamento na Justiça?
  • Como deve-se proceder?
  • Qual modalidade contratual permite o fornecimento do remédio?
  • Como um advogado especialista em planos de saúde pode ajudar?

 

Prossiga na leitura e informe-se sobre como obrigar o plano de saúde Amil a fornecer o ustequinumabe ao seu tratamento, mesmo que a operadora tenha negado sua solicitação e que seja um medicamento de alto custo.

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Por que a Amil se recusa a custear o medicamento ustequinumabe?

Embora a Lei determine como obrigatória a cobertura de ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Amil, o plano de saúde pode alegar que o medicamento não preenche aos critérios da ANS para que a cobertura seja obrigatória ou que a indicação não possui previsão de cobertura.

 

Em 2020, foi recomendada a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura obrigatória do ustequinumabe.

 

No entanto, para que a cobertura seja obrigatória, ficou definida a seguinte Diretriz: pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação para terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos critérios: 

 

  • Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10; ou
  • Acometimento superior a 10% da superfície corporal; ou
  • Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10; ou
  • Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

 

Atenção: mesmo que a cobertura do ustequinumabe não esteja prevista pela ANS para o seu caso, ou então, que você não preencha aos critérios da ANS, saiba que ainda assim o plano de saúde pode ser obrigado a custear o seu tratamento.

 

Como é possível garantir o tratamento na Justiça?

Você poderá obter o acesso ao seu tratamento com ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Amil por meio de uma liminar, que seu advogado especialista em plano de saúde poderá requerer ao ingressar com o processo.

 

A análise do pedido de liminar pode ser feita em até 48 horas pela Justiça.

 

“Se o seu plano de saúde recusou a você esse tratamento, saiba que é seu direito entrar com ação judicial via um advogado especialista em ação contra plano de saúde, a fim de buscar que a Justiça garanta a você – via liminar inclusive – o início do tratamento com seu plano de saúde”, relata Elton Fernandes.

 

Além disso, em uma ação judicial é possível também fazer com que seu plano de saúde custeie todo o seu tratamento do início ao fim. Desse modo, o paciente não precisará entrar na Justiça contra o plano mais de uma vez.

 

Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Como proceder?

Há dois documentos essenciais que você deverá ter em mãos: o relatório médico e a recusa do plano de saúde por escrito. Com isso, você poderá comprovar que seu direito foi negado e que o seu tratamento é necessário, conforme prescreveu seu médico de confiança.

 

“A primeira providência é solicitar que seu médico faça um bom relatório, que ele explique num relatório clínico as razões pela qual esta medicação é essencial para sua saúde, para o seu tratamento. A segunda providência é pedir que seu plano de saúde forneça por escrito as razões da recusa”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

 

Não tenha receio de pedir a negativa por escrito. Esse é um direito seu, e o plano de saúde não poderá negar o fornecimento desse documento a você. Assim, você conseguirá obrigar a Amil a custear o ustequinumabe a você na Justiça.

 

Qual modalidade contratual permite o fornecimento do ustequinumabe pela Amil?

Não importa, para o tribunal, qual modalidade você contratou junto à operadora de saúde. Como o medicamento está registrado pela Anvisa, ele deverá ser fornecido pelo plano, independentemente do tipo de plano que você tem.

 

“Sempre que você tiver um plano de saúde, com cobertura ambulatorial, será possível exigir do plano de saúde o fornecimento dessa medicação”, enfatiza Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.

 

Isto é, como tem autorização da Anvisa, o ustequinumabe deve ser pago pela Amil, ou por qualquer outro plano de saúde, conforme a determinação da Lei.  Veja a transcrição de uma decisão a seguir:

 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO STELARA (USTEQUINUMABE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ustequinumabe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida, com observação.

 

Observe que a decisão se baseia na ofensa à Lei Nº 9.656/98, que é a chamada Lei dos Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor. Portanto, o segurado está amparado pela legislação e a Justiça garante o custeio do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde Amil.

 

Sendo assim, o segurado pode se sentir seguro ao ingressar na Justiça, pois poderá obter o medicamento ao seu tratamento de forma rápida. Porém, se você ainda tem dúvidas quanto ao processo, fale conosco. Você também poderá obter o ustequinumabe pela Amil.

Entre em contato e esclareça suas dúvidas

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência atendendo casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos envolvendo a cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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