177Lutécio-octreotato: planos de saúde devem custear? Veja!

177Lutécio-octreotato: planos de saúde devem custear? Veja!

 

Muitos consumidores têm dúvidas se os planos de saúde devem custear 177lutécio-octreotato. A terapia com lutécio-octreotato é uma forma de tratamento específica para pacientes que apresentam tumores neuroendócrinos

 

A terapia com lutécio-octreotato baseia-se na administração de uma substância radioativa que tem a propriedade de concentrar e agir nesse tipo de tumor. Negar a realização do tratamento é uma conduta abusiva que pode ser combatida na Justiça.

 

"Se o tratamento não é ofertado na rede credenciada do plano de saúde, o paciente tem direito de exigir o tratamento fora da rede, inclusive no Einstein, se o caso. O que não pode é o paciente ficar sem acesso ao tratamento", destaca
Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

 

Continue a leitura e acompanhe a explicação do advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, sobre a cobertura desse tipo de terapia!

Continuar Lendo

 

Qual o posicionamento da ANS sobre a cobertura de lutécio-octreotato?

A Resolução Normativa 428/2017 da ANS, publicada em 17/05/2019, estabelece que os planos de saúde devem custear 177lutécio-octreotato e demais radioisótopos, radiofármacos e medicamentos radiofármacos desde que sejam utilizados:

 

  1. a) nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (arts. 17 e 19, da RN nº 428/2017);

  2. b) em quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde (art. 21, inciso X, da RN nº 428/2017);

  3. c) em quimioterapia antineoplásica oral para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei nº 9.656, de 1998, c/c art. 21, inciso XI, da RN nº 428/2017), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN nº 428/2017;
  4. d) durante o período de internação hospitalar, conforme prescrição do profissional assistente (art. 12, inciso II, alínea “d”, “e” e “g”, da Lei nº 9.656/1998, c/c arts. 17, 19, 21 e 22, inciso VIII e IX, da RN nº 428/2017);

  5. e) durante a internação domiciliar, caso o oferecimento de internação domiciliar conste em aditivo contratual acordado ou quando, por livre Publicado em 17/05/2019 4 iniciativa, a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (art. 12, inciso II, alíneas “d” e “g”, da Lei nº 9.656/1998, c/c art. 14, da RN nº 428/2017).

 

Entretanto, é importante ressaltar um entendimento jurídico bastante respeitado nos tribunais de Justiça: a prescrição do tratamento cabe ao médico que acompanha o paciente, ainda que o profissional não faça parte da rede credenciada ao plano.

 

A Lei garante esse direito aos pacientes. Sendo assim, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização técnica não podem impedir ou limitar a cobertura desse tratamento.

 

Como os tribunais de Justiça têm se posicionado?

Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo, dentre tantas outras decisões favoráveis relacionadas ao tratamento radioterápico com lutécio-octreotato, garantiu a mais um paciente o direito de realizar a terapia, conforme mostramos a seguir: 

 

Apelação. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Paciente diagnosticada com neoplasia neuroendócrino metastático, com tratamento no Hospital A. C. Camargo e indicação médica de tratamento radioterápico com isótopo 177-Lutécio-Octreotato. Negativa da empregadora fornecedora de plano de saúde, sob alegação de não constar do rol da ANS. Procedência da ação para determinar à ré o custeio do tratamento com 4 sessões com intervalo de 60 dias cada. (...)  Contrato que prevê assistência médica e hospitalar na área oncológica. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF). Precedentes desta Corte. Súmulas 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98. Sentença mantida. Recurso improvido. 

(...) é portadora de Neoplasia Neuroendócrino Metástico e realiza tratamento no hospital A. C. Camargo. Alega que foi requerido pelo médico responsável o tratamento complementar com Octreotato Lutécio, cuja solicitação foi indeferida pela ré, sob a justificativa de não estar incluído no rol da ANS

Os princípios de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor integram o contrato para recompor a vulnerabilidade existente entre a administradora do plano de saúde e o consumidor. 

Tal recusa foi abusiva. Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade dos tratamentos, procedimentos, exames e medicamentos, se indicados por médico habilitado. 

E quanto à técnica empregada no tratamento, deve ser utilizada a que surta o melhor resultado possível, reduzindo assim a possibilidade de complicações e agravamento do quadro, o que pode, inclusive, onerar ainda mais a operadora. 

Com a evolução técnica suportada pela medicina, não pode a beneficiária ser deixada à margem desta, o que demandaria a celebração de um novo pacto sempre que adotadas técnicas mais apuradas ou alterada a denominação de certo tratamento, excluindo-o do rol de procedimentos previstos pela ANS. Tal lista é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o consumidor, que não pode ficar ao arbítrio exclusivo de uma das partes ou de órgãos governamentais.(...)”.

 

Lembre-se: ainda que o plano de saúde não possua hospitais que realizem o tratamento em sua rede credenciada, a Justiça tem entendido que a terapia deve ser custeada e que o paciente não pode ficar sem o tratamento prescrito.

 

O que pode ser feito caso o plano negue a cobertura da terapia com lutécio-octreotato? 

Embora a lei confirme, planos de saúde devem custear 177lutécio-octreotato, muitas operadoras de saúde se recusam a cumprir com essa obrigação alegando, por exemplo, que não possuem rede credenciada para realizar o tratamento.

 

“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse tratamento é essencial para o seu quadro”, detalha o advogado Elton Fernandes.

 

A lei e a prescrição médica são soberanas. Caso o plano não possua rede credenciada, deverá garantir ao paciente o custeio integral do tratamento com lutécio-octreotato em local especializado que realize o procedimento.

 

Em casos de urgência, com uma liminar é possível conseguir a cobertura do tratamento logo no início do processo. A liminar é uma decisão provisória e, caso seja concedida pelo juiz, você não precisará esperar até o final do processo.

 

Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

 

 

Ainda tem dúvidas? Não deixe de lutar pelo seu direito! Fale com um advogado especialista em Direito à Saúde e conheça melhor como funciona a cobertura da terapia com lutécio-octreotato.

Como faço para entrar em contato?

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe juridica altamente capacitada para atuar em ações contra planos de saúde, ações contra SUS e seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:

Lonsurf coberto pela Bradesco Saúde? Veja agora!   Facebook     Lonsurf coberto pela Bradesco Saúde? Veja agora! Instagram    Lonsurf coberto pela Bradesco Saúde? Veja agora! Youtube

Acompanhe o Dr. Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, na imprensa:

 Clique e acompanhe Elton Fernandes no programa Mulheres            Clique e acompanhe Elton Fernandes no programa Santa Receita        Clique e acompanhe Elton Fernandes na Rádio Justiça

Fale com a gente