Tezepelumabe: o que é e como funciona a cobertura pelo plano de saúde

Tezepelumabe: o que é e como funciona a cobertura pelo plano de saúde

O tezepelumabe é um imunobiológico com registro sanitário no Brasil, conhecido pela sua eficácia no tratamento de algumas condições médicas.

Na bula aprovada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o medicamento é indicado para tratar asma grave em pacientes com 12 anos ou mais.

Ele atua de forma específica no sistema imunológico, ajudando a controlar a inflamação crônica que caracteriza essa doença. 

No entanto, obter o acesso ao tezepelumabe nem sempre é simples, mesmo quando há indicação médica e previsão de cobertura pelos planos de saúde.

Mas conhecer seus direitos e buscar orientação de um advogado especialista em saúde pode fazer toda a diferença.

Por isso, neste artigo, vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre o tezepelumabe e sua cobertura pelo plano de saúde.

Continue a leitura e entenda:

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O que é e para que serve o tezepelumabe?

O tezepelumabe é um medicamento biológico utilizado no tratamento de condições inflamatórias, principalmente asma grave não controlada.

Ele atua bloqueando uma proteína chamada linfopoietina estromal tímica (TSLP), que desempenha um papel central na inflamação das vias aéreas, sendo um dos principais gatilhos para os sintomas da asma.

Ao inibir a TSLP, o tezepelumabe ajuda a reduzir a inflamação e a hiperresponsividade das vias aéreas, melhorando a função pulmonar e aliviando os sintomas da asma.

Na bula, o tezepelumabe é indicado como terapia adicional ao tratamento de manutenção de pacientes com asma grave a partir dos 12 anos de idade.

Ele é especialmente eficaz em pacientes com asma eosinofílica e asma alérgica grave, que apresentam níveis elevados de eosinófilos (um tipo de glóbulo branco) no sangue e alta sensibilidade a alérgenos.

tezepelumabe para tratar asma

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Quanto custa o tezepelumabe?

O tezepelumabe pode ser encontrado com o nome comercial Tezspire 210mg, cuja caixa com 1 seringa preenchida pode custar R$ 12.864,00.

Esse alto custo torna inviável para muitos pacientes a compra do medicamento por conta própria, mesmo quando há uma clara indicação médica para seu uso.

Neste contexto, a importância da cobertura do tezepelumabe pelo plano de saúde se revela ainda mais evidente.

Por isso, em caso de dificuldade de acesso ao tratamento prescrito, fale sempre com um advogado especialista em Saúde.

Como funciona a cobertura do tezepelumabe pelo plano de saúde?

Sempre que houver recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o tezepelumabe.

Além de sua eficácia comprovada pela ciência, o tezepelumabe tem registro sanitário pela Anvisa, o que valida seu uso no Brasil.

No entanto, embora o tezepelumabe esteja incluído no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a obtenção desse medicamento pode ser um desafio para os pacientes.

Isto porque a Resolução Normativa n.º 465 de 2021 da ANS, mais especificamente o Anexo 2, item 65, estabelece condições para que os pacientes possam acessar o tratamento com este imunobiológico.

E quando essas condições não são atendidas, os planos de saúde se recusam a fornecer o tezepelumabe, alegando falta de obrigação.

Se você se deparar com dificuldades para obter o tezepelumabe através do seu plano de saúde, é importante buscar ajuda especializada para entender as regras da ANS e as chances de acessar o tratamento prescrito.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Mesmo com as evidências científicas e a conformidade com as regras da ANS, muitas operadoras de planos de saúde podem recusar a cobertura do tezepelumabe.

Nesse caso, você pode tomar algumas medidas:

  • Reclamar na ANS: Formalize uma reclamação junto à ANS para que a operadora de saúde possa rever sua decisão. 
  • Reclamar na Ouvidoria da operadora: Utilize os mecanismos internos da operadora para pedir uma reanálise do seu caso.

Se essas medidas não forem suficientes, pode ser necessário procurar um advogado especialista em Saúde para verificar a possibilidade de ingresso na Justiça.

A ação judicial pode ser necessária, sobretudo se o quadro do paciente não atender aos critérios do rol da ANS, uma vez que, neste caso, a operadora e a agência reguladora devem manter a negativa.

Cobertura do tezepelumabe pelo plano de saúde

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A importância do advogado especialista em Saúde

Em casos mais complexos, onde a operadora de plano de saúde continua negando a cobertura, a orientação de um advogado especialista se torna crucial.

Este profissional tem a experiência e o conhecimento necessários para analisar concretamente o seu caso e tomar as medidas adequadas. 

Veja algumas ações que um advogado especialista pode realizar:

  • Análise técnica e científica: o advogado especialista avalia a prescrição médica e os pareceres técnicos científicos para embasar a necessidade do medicamento numa eventual ação judicial.
  • Formalizar reclamações: o profissional também pode auxiliar na formalização de reclamações na ANS e junto à operadora de plano de saúde.
  • Ação judicial: caso necessário, o advogado especialista em Saúde irá mover uma ação judicial com pedido de liminar para buscar o acesso imediato ao tratamento.

Ação judicial e pedido de liminar: acesso ao tezepelumabe pela Justiça

Se as tentativas de obter o medicamento pela via administrativa falharem, a ação judicial pode ser a única alternativa para acessar o tezepelumabe pelo plano.

A ação judicial pode incluir um pedido de liminar, que é uma medida urgente solicitada ao juiz para buscar o fornecimento imediato do tratamento enquanto o processo ainda está em andamento.

Demonstrando ao juiz a urgência e o direito ao tratamento, é possível obter uma decisão favorável rapidamente, que permita ao paciente iniciar o uso do medicamento necessário, sem que precise esperar o final do processo.

Saiba mais como funciona a liminar no vídeo abaixo:

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

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Escrito por:

Autor Elton Fernandes

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".

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