Termoablação para tumores renais: plano de saúde deve cobrir procedimento

Termoablação para tumores renais: plano de saúde deve cobrir procedimento

O procedimento de termoablação para tumores renais não faz parte do Rol da ANS, mas na Justiça é possível obter o custeio integral de todo o tratamento pelo plano de saúde, inclusive via liminar.

 

No ano de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou a atualização do seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mas deixou de fora a termoablação para tumores renais.

 

Mas, será que a ausência do procedimento no Rol da ANS impede a cobertura da termoblação pelo plano de saúde? Como fica o direito do paciente que possui plano de saúde e apresenta prescrição médica para realizar esse tipo de tratamento?

 

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O que é termoablação? Quando esse procedimento é indicado?
  2. O que diz a ANS sobre a cobertura da termoablação?
  3. O que diz a legislação sobre esse procedimento? Qual a posição da Justiça?
  4. Como obter a cobertura do tratamento?
  5. Quais planos de saúde devem custear a termoablação?

 

A boa notícia, de acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, é que a Justiça tem considerado que o Rol da ANS corresponde ao mínimo do que possui cobertura obrigatória. Assim, é plenamente possível obter a cobertura do procedimento de termoablação.

 

Termoablação: o que é e quando o procedimento é indicado?

A Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice) aponta que existem diferentes tipos de cânceres renais (carcinoma de células renais claras, carcinoma papilar de células renais, carcinoma cromófobo de células renais), sendo o carcinoma de células renais o mais comum.

 

O tratamento pode incluir nefrectomia parcial ou radical, farmacoterapia, radioterapia, vigilância ativa ou o procedimento de termoablação. A escolha é feita entre médico e paciente e pode variar conforme o estágio e avanço da doença e as condições clínicas do paciente.

 

De acordo com a Sobrice, as ablações se constituem em um tratamento percutâneo indicado para tumores ósseos ou de tecidos moles. Há dois tipos de ablações: as ablações térmicas e as ablações por congelamento.

 

Nas ablações térmicas ocorre o aquecimento e a desnaturação de proteínas da lesão neoplásica por técnicas de radiofrequência ou laser; nas ablações por congelamento (crioablação) o procedimento é feito com gases congelantes (como argônio e hélio).

 

O que diz a ANS sobre a cobertura do procedimento de termoablação pelo plano de saúde?

A incorporação da termoablação para tumores renais no Rol da ANS foi proposta pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular. No entanto, após a análise da proposta a inclusão do procedimento não foi aceita.

 

Em muitos casos, a ANS deixa de fora do seu rol procedimentos, como a termoablação, que são comprovadamente eficientes e seguros, mas que, por exemplo, não são considerados como a alternativa padrão de tratamento.

 

Ainda assim, é importante ter em mente que cabe ao médico determinar o tratamento adequado considerando o contexto e as particularidades do caso, uma vez que cada paciente pode reagir de maneira diferente à doença e ao tratamento.

 

O que diz a legislação sobre a cobertura da termoablação? Qual a posição da Justiça?

Se o seu médico recomendou a você o tratamento de tumor renal por termoablação, saiba que é seu direito obter, ainda que judicialmente, a cobertura do procedimento pelo seu plano de saúde, mesmo que a ANS não preveja a cobertura como obrigatória.

 

Diversas decisões judiciais em todo o país têm considerado que, embora nem tudo o que o médico prescreva ao paciente possua cobertura obrigatória, o fato de o procedimento de termoablação não estar no Rol da ANS não é relevante.

 

A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, pacifica que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

 

Como obter a cobertura do tratamento?

É fundamental ter um relatório médico detalhado que explique o quadro de saúde do paciente, justifique a escolha da termoablação como a melhor opção de tratamento e indique, se for o caso, os riscos que o paciente corre caso não realize o procedimento.

 

Se for constatada a urgência do caso, com base em exames e no relatório produzido pelo médico, o juiz pode conceder uma liminar determinando, mesmo antes do final do processo, que o plano de saúde faça a cobertura da termoablação.

 

Além de ter um bom e completo relatório médico, é importante comprovar a negativa de cobertura. Saiba que é obrigação do plano de saúde justificar ao consumidor a razão da recusa em custear o procedimento solicitado, seja termoablação ou outro.

 

Caso o tratamento tenha sido pago por conta própria, também existe a possibilidade de obter o reembolso desse valor.

 

Quais operadoras devem cobrir a termoablação?

Todas: Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.

 

Entre em contato com um advogado especialista Direito da Saúde e saiba mais sobre os seus direitos.

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial e atua em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, entre outros.

 

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