Assim como qualquer outro convênio médico, o plano de saúde Unimed deve fornecer Spinraza (nusinersena), medicamento utilizado para o tratamento de atrofia muscular espinhal. Para obter o acesso ao medicamento, o paciente deve ter prescrição médica.
“Esse medicamento deve ser custeado porque todo e qualquer remédio de uso intramuscular, subcutâneo e endovenoso tem cobertura obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde”, esclarece Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Veja agora o que você deve fazer para obter o acesso ao nusinersena (2,4 mg/ml) pelo plano de saúde Unimed, conforme a prescrição do seu médico, ainda que seja considerado um medicamento de alto custo.
A bula do Spinraza 12 mg indica que o medicamento seja utilizado no tratamento de pacientes diagnosticados com amiotrofia espinhal progressiva com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q.
Embora fundamental, se trata de um medicamento caro. Buscando na internet os termos "Spinraza preço" ou "Spinraza valor" muitos pacientes entendem que apenas a cobertura pelo plano de saúde pode garantir acesso ao tratamento: o preço do nusinersena pode ultrapassar os 60 mil reais.
Ao negar a cobertura de medicamentos como o nusinersena, os planos de saúde muitas vezes alegam diversas justificativas:
Porém, o grande critério que deve ser considerado é o registro sanitário emitido pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Sendo assim, essas alegações são insuficientes para que a cobertura seja negada.
O plano de saúde Unimed deve fornecer Spinraza (nusinersena) porque a Lei determina que medicamentos com registro sanitário sejam custeados. Essa é uma garantia de que o medicamento tem eficácia e segurança para o uso. No Brasil, quem concede esse registro é a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“O critério é, se esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa, como é o caso deste medicamento, ele tem sim obrigação de ser fornecido pelo plano de saúde”, informa o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Assim, não há razões para o plano de saúde Unimed esquivar-se do custeio do medicamento nusinersena (Spinraza), já que a Lei está ao lado do segurado. Você não deve, portanto, temer entrar com a ação judicial.
Se a Unimed negou o custeio do nusinersena, mesmo havendo prescrição, saiba que você poderá conseguir acesso ao tratamento por ordem judicial, já que o fornecimento do remédio é previsto em Lei, não importando nenhuma cláusula que esteja presente no seu contrato.
“Não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Por quê? Se a lei é superior ao contrato, [...] e se a lei garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, explica Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
Isso significa que, ainda que o seu médico tenha lhe recomendado esse medicamento a um tratamento que não está em bula (off label), por exemplo, também é o possível conseguir o fornecimento do Spinraza (nusinersena) pela Unimed na Justiça.
Para que a Justiça obrigue a Unimed a custear o nusinersena, a modalidade contratual não é importante. Lembre-se: como falamos, nenhum contrato pode se sobrepor à Lei, que garante esse fornecimento.
“Não importa o tipo de plano de saúde. Não importa se seu contrato é básico, não importa se seu contrato é executivo [...]. Este medicamento tem cobertura obrigatória porque a Lei é a mesma para todo e qualquer plano de saúde”, esclarece Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Então, não se prenda ao tipo de contrato que você tem. Se há prescrição médica, isso é suficiente para a Justiça condenar o plano de saúde Unimed a fornecer o nusinersena ao seu tratamento, caso você seja segurado do convênio.
De acordo com o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, não. O plano de saúde Unimed deve fornecer Spinraza (nusinersena) mesmo que as Diretrizes de Utilização Técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não sejam preenchidas.
De acordo com a ANS, o nusinersena é de cobertura obrigatória quando prescrito pelo médico assistente para administração em internação hospitalar para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal 5q (AME), nos planos hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS corresponde ao MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear. Sendo assim, não pode ser empecilho para o paciente obtenha a cobertura do tratamento indicado pelo médico, credenciado ou não ao plano.
Para obter sucesso na ação e exigir que a Unimed custeie o nusinersena a você, é importante comprovar que o plano agiu ilegalmente, recusando o medicamento a você. Isso é feito por meio da negativa por escrito, que o convênio deve fornecer.
“É seu direito exigir que eles entreguem a você por escrito a negativa. Não se constranja com esse tipo de questão. É seu direito exigir que o plano de saúde diga a você quais são as razões pela qual ele não vai cobrir este remédio para você”, enfatiza Elton Fernandes.
Além disso, o relatório médico indicando o medicamento e justificando as razões do tratamento também será fundamental. Veja na decisão transcrita a seguir como isso ocorre:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO II. SPINRAZA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de ausência de impugnação específica afastada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Súmula 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia do paciente. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.
Embora o plano tenha alegado que o medicamento não é descrito em bula para a doença a qual foi prescrito, o plano de saúde é condenado porque operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor.
Ao se constatar que o paciente possui urgência em utilizar o remédio, a Justiça pode conceder uma liminar determinando a cobertura ainda no início do processo. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Portanto, você não deve deixar de lutar pelo seu direito. Se você ainda tem dúvidas, fale conosco e entenda melhor os detalhes dessa ação judicial que garantirá a você o acesso ao nusinersena pela Unimed.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial e pode orientá-lo em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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