Sorafenibe (Nexavar): plano de saúde Amil deve cobrir? Veja como!

Sorafenibe (Nexavar): plano de saúde Amil deve cobrir? Veja como!

Todos os dias, dezenas de ações judiciais garantem que o plano de saúde Amil deve cobrir sorafenibe (Nexavar). Fundamentalmente, para que esse direito seja assegurado pela Justiça, deve-se ter uma boa prescrição médica recomendando o tratamento.

 

“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde oferecer o medicamento”, afirma o especialista em plano de saúde Elton Fernandes.

 

O sorafenibe 200 mg é indicado em bula para pacientes com pacientes com carcinoma celular renal avançado que não responderam à terapia com alfainterferona ou interleucina-2 ou não eram elegíveis para tal terapia, carcinoma hepatocelular não ressecável ou carcinoma de tireoide diferenciado (papilífero, folicular, célula de Hurthle) localmente avançado ou metastático, progressivo, refratário a iodo radioativo.

 

Além disso, o medicamento pode ser indicado em tratamentos off label, ou seja, não previstos pela bula. Há diversas justificativas utilizadas pelo plano de saúde para negar o custeio, mas a ação judicial tem sido bastante eficaz no sentido de garantir esse direito ao paciente. Veja:

 

  • Quais são as justificativas do plano para a recusa?
  • Quais são os critérios da Justiça para condenar o plano?
  • Em quanto tempo ocorre o fornecimento do remédio?

 

Embora seja um medicamento de uso domiciliar, a cobertura do sorafenibe não pode ser negada pelo plano de saúde. Continue lendo este artigo para saber mais detalhes sobre esse processo. Informe-se e lute pelo seu direito.

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Quais são as justificativas do plano de saúde Amil para recusar o fornecimento do sorafenibe?

Embora esteja previsto pela Lei que o plano de saúde Amil deve cobrir sorafenibe (Nexavar), é comum que o convênio negue a cobertura alegando que medicamento não está descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que é de uso off label.

 

“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, também não importa se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não consta na bula do remédio - tratamento off label”, explica Elton Fernandes.

 

O Rol da ANS prevê a cobertura do sorafenibe apenas em casos de hepatocarcinoma avançado. No entanto, mesmo que o plano tenha negado o fornecimento alegando que o seu tratamento não está previsto pela bula ou pela ANS, é possível obter uma ordem judicial que garanta o direito de acesso ao medicamento.

 

Quais são os critérios utilizados pela Justiça para condenar o plano de saúde Amil a custear o sorafenibe?

Além da prescrição médica, como já pontuamos, um outro critério fundamental para levar a Justiça a condenar a Amil a fornecer o sorafenibe é o registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Esse critério é previsto na legislação específica do setor da saúde.

 

“Este medicamento, indicado para tratamento de câncer pelo seu médico de confiança, tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde [...]. O grande critério [...] é que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa”, afirma Elton Fernandes.

 

Veja como a Justiça utiliza esse critério:

 

PLANO DE SAÚDE – Tratamento de câncer – Solicitação de fornecimento do medicamento NEXAVAR a fim de combater a moléstia– Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal – Caso concreto em o medicamento indicado tem registro na ANVISA - Necessidade atestada por relatório médico.

 

Considerando que o “medicamento indicado tem registro na ANVISA”, confirma-se a necessidade da medicação pelo relatório médico e obriga-se que a Amil custeie o sorafenibe, que se configura como “tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta”.

 

Que outras considerações a Justiça faz sobre o custeio do sorafenibe pela Amil?

O plano de saúde Amil também pode justificar a recusa alegando que a sua modalidade contratual não engloba o custeio de medicamentos como sorafenibe. Contudo, nenhum tipo de contrato pode se sobrepor à Lei, que determina o custeio desse tipo de medicamento.

 

“Não importa se você tem um plano de saúde básico ou executivo, se o seu plano de saúde é de uma operadora pequena, grande, de uma seguradora ou até um plano de saúde de autogestão: todo e qualquer contrato tem obrigação de fornecer esse medicamento ao paciente, sempre que houver indicação médica”, destaca o advogado Elton Fernandes.

 

Observe outra sentença transcrita a seguir:

 

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO – AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE TIREÓIDE COM METÁSTASE PULMONAR - NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO - NEXAVAR– CLÁUSULA EXCLUDENTE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - SÚMULA 102 DESTA EGRÉGIA CORTE – MEDICAMENTO REGISTRADO PELA ANVISA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO – INDENIZAÇÃO MAJORADA PARA R$10.000,00 – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA AUTORA PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

 

A partir do embasamento legal que estabelece o fornecimento do remédio, a Amil é obrigada a custear o sorafenibe, sendo reconhecida a abusividade da recusa sobre esse custeio e fixando-se uma indenização sobre esse ato ilícito que é a negativa de custeio.

 

Em quanto tempo, em média, ocorre o fornecimento do sorafenibe pela Amil?

Nesses casos, pode-se obter um pedido de liminar, que concede o direito ao paciente antes de o processo terminar. Isto é, havendo necessidade e urgência sobre o uso do medicamento, é viável garantir na Justiça que o plano de saúde Amil deve cobrir sorafenibe (Nexavar) em prazos bastante curtos.

 

“Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo. Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, diz o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.

 

Confira mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

Dessa forma, o paciente não precisará se preocupar com as demoras de um processo judicial, porque não é necessário esperar até o fim da ação para obter acesso ao sorafenibe pela Amil. A cobertura de medicamentos de alto custo é dever de todo plano de saúde. Não tenha receio de lutar pelo seu direito!

Fale com um especialista em Direito à Saúde

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde tem ampla experiência em ações sobre erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e procedimentos médicos, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

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