De acordo com o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, o medicamento secuquinumabe (Cosentyx) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América aos segurados que necessitam do tratamento prescrito. Em bula, é indicado para:
Este entendimento, previsto em Lei, tem sido confirmado pela Justiça em inúmeras decisões que já obrigaram planos de saúde, incluindo o Sul América, a custear o medicamento secuquinumabe a seus segurados.
Por isso, não aceite a negativa do convênio ao tratamento indicado por seu médico de confiança. Segundo o advogado Elton Fernandes, é possível conseguir através de uma ação judicial que o plano de saúde seja obrigado a fornecer o medicamento.
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O medicamento de alto custo secuquinumabe (Cosentyx) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América porque está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o que basta para que tenha cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde.
Em bula, o secuquinumabe 75 mg ou 150 mg é indicado para o tratamento de psoríase em placas moderada a grave em pacientes adultos que são candidatos a terapia sistêmica ou fototerapia.
Além disso, é indicado para casos de artrite psoriásica ativa em pacientes adultos, quando a resposta à terapia prévia com medicamentos antirreumáticos modificadores do curso da doença (DMARDs) for inadequada, casos de espondilite anquilosante ativa em pacientes adultos, que não tenham respondido adequadamente à terapia convencional.
O medicamento também pode ser indicado para o tratamento de outras enfermidades e, mesmo que estas não estejam descritas na bula (tratamento off label), havendo recomendação médica, o plano de saúde deve fornecer o medicamento.
A principal alegação do plano de saúde para recusar o fornecimento do secuquinumabe é a de que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde).
“Mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber este tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, defende o advogado Elton Fernandes.
Em 2020 foi recomendada a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicado o procedimento TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA e a cobertura obrigatória do secuquinumabe para esta indicação de uso.
A cobertura do secuquinumabe, de acordo com a ANS, será obrigatória para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação para terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
No entanto, a Lei é soberana e superior ao Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica. Sendo assim, mesmo fora do Rol ou de suas Diretrizes é seu direito ter acesso ao medicamento pelo seu plano de saúde.
Inúmeras decisões favoráveis a segurados que processaram o plano de saúde confirmam o entendimento de que o medicamento secuquinumabe (Cosentyx) deve ser coberto pelo plano de saúde Sul América. Confira a seguir dois exemplos:
APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc danos morais – Pretensão de custeio do medicamento secukinumab (cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (psoríase) – Negativa, em sede administrativa, ao argumento de que não constante do rol de procedimentos da ANS e, em juízo, sob o pretexto de que seria de uso domiciliar – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação se realiza em âmbito ambulatorial e hospitalar, sob a supervisão médica – Danos morais incabíveis – Mero inadimplemento contratual que, por si só, não justifica o pedido indenizatório – Ausência de risco de agravamento da saúde do autor – Honorários advocatícios – Fixação por equidade sem o preenchimento dos requisitos legais, devendo ser fixado sobre o valor atualizado da causa – Sentença de procedência, que acolheu a obrigação de fazer e afastou os danos morais, reformada apenas em relação aos honorários advocatícios – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR e NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.
A sentença destaca o direito à cobertura contratual para o tratamento com a medicação.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de condenação da operadora ao custeio de medicamento (Cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (espondilite anquilosante), bem como à disponibilização do necessário à aplicação ambulatorial – Negativa ao argumento de que o medicamento não possui cobertura contratual e não necessita obrigatoriamente de ser administrado em ambiente ambulatorial – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação deve ser realizada em âmbito ambulatorial, sob a supervisão profissional, conforme constou da prescrição médica – Sentença de parcial procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO
Nessa outra decisão judicial, é ressaltada a importância do medicamento secuquinumabe para o tratamento do paciente.
Segundo o advogado Elton Fernandes, o melhor caminho para obter rapidamente o medicamento essencial para o seu tratamento é o ingresso na Justiça.
O advogado relata que, após a contratação de um advogado especialista e o ingresso na Justiça, entre 48 e 72 horas, pode haver a liberação da medição negada pelo convênio.
“Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, completa.
As ações geralmente são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem pelo medicamento necessário para seu tratamento. A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo. Saiba mais no vídeo abaixo:
Para buscar na Justiça o fornecimento da medicação pelo plano de saúde, é fundamental que você solicite por escrito uma justificativa do plano para negar o custeio da medicação. Além disso, peça que o seu médico, credenciado ou não ao plano, faço um bom relatório médico sobre o caso.
Com estes documentos, consulte um advogado especialista em ações contra planos de saúde para entender as particularidades do seu caso e a possibilidade de ingresso na Justiça!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
