Tribunais de todo o país têm determinado a cobertura de secuquinumabe (Cosentyx) pelo plano de saúde Amil aos segurados para tratamento conforme recomendação médica. Por isso, o processo judicial para conseguir o acesso ao remédio pelo plano é a saída mais segura e eficaz.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo na Justiça o fornecimento desse remédio a pacientes que entraram com a ação”, esclarece o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
Para saber um pouco mais sobre esse tipo de ação judicial que pode obrigar o plano de saúde Amil a fornecer o medicamento de alto custo secuquinumabe (Cosentyx), prossiga na leitura e entenda o seguinte:
O medicamento secuquinumabe (Cosentyx 75 mg ou 150 mg) está indicado em bula para o tratamento de pacientes com:
Continue a leitura e saiba mais sobre o seu direito e como a Justiça pode determinar que o plano de saúde, seja da Amil ou de outras operadoras, forneça o medicamento secuquinumabe!
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), em 2020, aprovou a incorporação da cobertura do secuquinumabe (Cosentyx) pelo plano de saúde Amil (e por todos os convênios médicos) aos pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação para fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas, que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Porém, o que importa, na verdade, para a Justiça é que o secuquinumabe está dentro de um critério estabelecido pela Lei para ser custeado pelo plano (como a Amil) – o registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Este medicamento é registrado pela Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Isso quer dizer que há embasamento legal para o fornecimento do secuquinumabe pela Amil e por todo e qualquer plano de saúde, o que torna a negativa do convênio abusiva, mesmo que você não preencha aos critérios estabelecidos pela ANS.
Você deve pedir ao plano de saúde que forneça as razões pelas quais negou o medicamento por escrito. Além disso, solicite que seu médico elabore um bom e completo relatório clínico contendo a prescrição médica, a descrição do seu histórico de saúde e os riscos que você corre ao ficar sem o medicamento.
Ainda que o médico decida pela indicação do secuquinumabe para um tratamento cuja cobertura não está prevista pelas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, ou então, para um tratamento off label (que não está previsto pela bula), a Justiça pode determinar o custeio.
“Tendo a recusa do plano de saúde e um bom relatório clínico, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta o advogado Elton Fernandes.
A ajuda de um advogado especialista em plano de saúde poderá facilitar o processo já que o advogado poderá manejar a ação judicial com pedido de liminar, para que o remédio seja fornecido em poucos dias. Portanto, reúna seus documentos e procure ajuda profissional para acionar a Justiça.
Como há o registro pela Anvisa, a Justiça entende pela obrigatoriedade da cobertura do medicamento secuquinumabe (Cosentyx) pelo plano de saúde Amil. Confira uma decisão em que a Justiça concede o direito ao segurado de obter o medicamento pelo convênio:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de condenação da operadora ao custeio de medicamento (Cosentyx), indicado para o tratamento da doença a que acometido o autor (espondilite anquilosante), bem como à disponibilização do necessário à aplicação ambulatorial – Negativa ao argumento de que o medicamento não possui cobertura contratual e não necessita obrigatoriamente de ser administrado em ambiente ambulatorial – Direito à cobertura do tratamento com a medicação – Prescrição médica – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Tratamento que somente se realiza com a medicação específica, que não é de uso domiciliar, já que a aplicação deve ser realizada em âmbito ambulatorial, sob a supervisão profissional, conforme constou da prescrição médica – Sentença de parcial procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
Veja que se considera fortemente a prescrição médica para o uso do medicamento como motivo para obrigar o plano (como a Amil) a fornecer o medicamento secuquinumabe, já que a doença para a qual foi indicado tem cobertura contratual.
Por meio da concessão de uma liminar, que é uma antecipação de tutela, é possível obter o custeio do secuquinumabe (Cosentyx) pelo plano de saúde Amil, ou por outra operadora, em pouquíssimo tempo. Desse modo não é necessário comprar o remédio antes que a Justiça determine o custeio, por exemplo.
“Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, completa o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar. Confira:
Sendo assim, o paciente não precisa perder tempo pedindo sucessivas reanálises da solicitação de custeio, muito menos pagar pelo medicamento antes da concessão da liminar, muito embora o tribunal também possa condenar o plano a ressarcir os valores gastos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
