Plano de saúde deve custear ruxolitinibe para tratar doença do enxerto contra o hospedeiro

Plano de saúde deve custear ruxolitinibe para tratar doença do enxerto contra o hospedeiro

Todo e qualquer plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer o ruxolitinibe (Jakavi®) para a doença do enxerto contra o hospedeiro, independente de o tratamento não estar indicado na bula do medicamento nem listado no Rol de Procedimentos da ANS

Você tem direito de receber o ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde.

Isto porque esse medicamento, comercialmente conhecido como Jakavi®, deve ser custeado por todas as operadoras, mesmo quando indicado para um tratamento off-label - ou seja, fora da bula.

E, mesmo que o plano diga que não é obrigado a custear a medicação, é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro com o ruxolitinibe, bastando que haja recomendação médica embasada em evidências científicas.

Conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o ruxolitinibe é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, conforme a lei, este é o principal critério para que tenha cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.

E não importa qual tipo de contrato você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - tampouco a operadora de saúde que lhe presta a assistência médica - Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.  

A lei que possibilita o acesso ao ruxolitinibe para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro vale para todos os planos de saúde, sem exceção.

Quer saber mais sobre o assunto?

Continue a leitura deste artigo, elaborado com a orientação do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes. 

Descubra como ter o tratamento com o ruxolitinibe custeado pelo plano de saúde.

Entenda, a seguir:

  1. O que diz a bula do ruxolitinibe (Jakavi®)?

  2. O tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro com o ruxolitinibe é experimental?

  3. Por quais outros motivos os planos de saúde se recusam a cobrir este tratamento?

  4. A Justiça confirma meu direito ao tratamento com o ruxolitinibe (Jakavi®) pelo plano de saúde?

  5. O que devo fazer se meu plano de saúde se recusar a fornecer o ruxolitinibe?

  6. Quanto tempo é preciso esperar para obter o ruxolitinibe para a doença do enxerto contra o hospedeiro através da Justiça?

Plano de saúde deve custear Ruxolitinibe para tratar doença do enxerto contra o hospedeiro

Para que serve o ruxolitinibe (Jakavi®)?

O medicamento ruxolitinibe, comercialmente conhecido como Jakavi®, é indicado em bula para:

  • tratamento de pacientes com mielofibrose de risco intermediário ou alto, incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós trombocitemia essencial.
  • tratamento de pacientes com policitemia vera que são intolerantes ou resistentes à hidroxiureia ou à terapia citorredutora de primeira linha.

E, apesar de não estar indicado em bula, o ruxolitinibe pode ser recomendado também para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro.

Isto é o que chamamos de indicação de tratamento off-label e, mesmo nestes casos, os planos de saúde devem fornecer o medicamento. Basta apenas que haja recomendação médica baseada em evidências científicas.

 

O tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro com o ruxolitinibe é experimental?

Não. Apesar de os planos de saúde insistirem em negar o fornecimento do ruxolitinibe (Jakavi®) para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro, alegando se tratar de uso experimental do medicamento, este não é o caso.

O uso do ruxolitinibe para a doença do enxerto contra o hospedeiro é um tratamento off-label, ou seja, fora da bula.

O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que é verdade que os planos de saúde não estão obrigados a pagar por tratamento experimental.

Mas o tratamento experimental nada tem a ver, em regra, com tratamento off-label. Segundo ele, são duas coisas completamente diferentes.

Tratamento experimental é aquele em que não se tem qualquer comprovação científica de sua eficácia ou que ainda está em fase de testes e, por isso, não pode ser utilizado em humanos.

Já o tratamento off-label é aquele em que a medicação é indicada para o tratamento de uma doença ainda não incluída na bula, mas que tem estudos científicos que comprovam sua eficácia, como ocorre com o ruxolitinibe para a doença do enxerto contra o hospedeiro.

“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento com o ruxolitinibe para a doença do enxerto contra o hospedeiro e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera.

 

Estudos comprovam eficácia do ruxolitinibe para tratar a doença do enxerto contra o hospedeiro

Há vários estudos científicos que atestam que o ruxolitinibe é eficaz para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro.

Tanto que a FDA (Food and Drug Administration), agência reguladora dos EUA, aprovou oficialmente o uso do ruxolitinibe para tratar pacientes com a doença do enxerto contra o hospedeiro.

A aprovação da FDA baseou-se no estudo REACH3, publicado no New England Journal of Medicine, que mostrou que o ruxolitinibe teve uma melhor taxa de resposta geral em comparação com a melhor terapia disponível para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro após o transplante de células-tronco alogênicas.

Portanto, Elton Fernandes ressalta que não há o que se questionar sobre a eficácia do ruxolitinibe para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro, não podendo se alegar que é um tratamento experimental.

Além disso, o advogado lembra que cabe ao médico que assiste ao paciente a indicação do tratamento mais adequado e não se pode admitir a interferência do plano de saúde na recomendação.

“É o médico de confiança do paciente que melhor conhece as particularidades clínicas, que está sempre evoluindo junto com a ciência, olhando as publicações científicas e, claro, possibilitando o avanço dos tratamentos”, destaca o especialista em Direito à Saúde. 

Nesse sentido, Elton Fernandes afirma que o simples fato de ser uma indicação off-label, de não constar na bula do ruxolitinibe a indicação de tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro, não significa que o plano de saúde possa lavar as mãos e não cobrir, simplesmente.

 

Por quais outros motivos os planos de saúde se recusam a cobrir este tratamento?

Os planos de saúde também costumam recusar o fornecimento do ruxolitinibe (Jakavi®) para a doença do enxerto contra o hospedeiro com a justificativa de que o tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual.

Contudo, o advogado Elton Fernandes afirma que a recusa por esse motivo é completamente abusiva e ilegal.

Isto porque o rol da ANS é uma lista de referência do que os convênios são obrigados a cobrir prioritariamente, mas não de sua totalidade.

“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que  ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência de cobertura prioritaria, mas muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, ressalta o advogado.

Portanto, o fato de o ruxolitinibe não estar listado no rol da ANS para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro não desobriga os planos de saúde de fornecê-lo sempre que houver recomendação médica baseada em evidências científicas, como já explicado pelo advogado Elton Fernandes anteriormente.

 

Custo do medicamento motiva a recusa dos planos de saúde

cobertura do ruxolitinibe jakavi plano de saude

Imagem de vecstock no Freepik

Vale ressaltar que o Jakavi® é comercializado em comprimidos de 5mg, 10mg, 15mg e 20mg de fosfato de ruxolitinibe, em caixas com 60 unidades, sendo que cada uma pode custar mais de R$ 41 mil.

Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo para os planos de saúde e impagável para a maior parte da população.

E isto explica, em parte, porque as operadoras insistem em recusar o fornecimento do ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde.

Porém, Elton Fernandes ressalta que o custo do medicamento não interfere, de maneira alguma, na obrigação que os planos de saúde têm de fornecer o Jakavi® sempre que houver recomendação médica, independente de estar ou não no rol da ANS.

"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa. E a ANS não pode contrariar a Anvisa”, reforça o advogado especialista em Saúde.

 

Registro sanitário na Anvisa é determinante para a cobertura

O advogado Elton Fernandes explica que o que possibilita a cobertura obrigatória do ruxolitinibe, seja para as doenças listadas em bula como para o uso off-label no tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro, é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de alto custo ou indicado para uso off-label”, relata Elton Fernandes.

 

A Justiça confirma meu direito ao tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro com o ruxolitinibe pelo plano de saúde?

Sim, há várias sentenças que confirmam o direito dos segurados ao ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde. 

Autor de vários processos que já permitiram o acesso a essa medicação a pacientes acometidos pela doença, Elton Fernandes afirma que a Justiça já pacificou o entendimento de que o ruxolitinibe é um medicamento de cobertura obrigatória, independe de ter indicação em bula para o tratamento recomendado ou não estar listado no rol da ANS.

 

O que devo fazer se meu plano de saúde se recusar a fornecer o ruxolitinibe para a doença do enxerto contra o hospedeiro?

Se você está encontrando dificuldade para conseguir o ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde, não se desespere.

Conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear essa medicação.

Basta que você ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde, com o auxílio de um advogado especialista na área e de dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.

“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo. Portanto, se o seu plano de saúde recusou, peça que eles forneçam a você, por escrito, as razões pelas quais eles entendem que o medicamento não é custeado”, orienta Elton Fernandes.

Sobre o relatório médico, o especialista em Direito à Saúde explica que este é um documento essencial para que você consiga o ruxolitinibe através da Justiça, pois é por meio dele que o magistrado compreenderá a importância do medicamento para sua melhora clínica.

“Solicite ao seu médico um bom relatório clínico, que explique as razões pelas quais esse medicamento é tão importante ao seu caso. Seu médico poderá, inclusive, citar artigos científicos, em publicações internacionais e nacionais, que balizam a indicação. Dessa forma, nenhum plano de saúde poderá dizer que é experimental, porque existem evidências científicas de que esse medicamento pode, sim, trazer benefícios a você”, detalha.

Veja um modelo de como pode ser este relatório médico:

Exemplo de relatório médico para ação contra plano de saúde

Por fim, procure a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.

“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pelo médico para que você tenha acesso a este tratamento”, detalha Elton Fernandes.

 

Quanto tempo é preciso esperar para obter o ruxolitinibe para o tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro através da Justiça?

De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, não é preciso esperar muito tempo para obter o ruxolitinibe para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde através da Justiça.

Ou seja, você não precisa ter receio de ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde para ter o custeio do tratamento de que necessita.

“O seu advogado poderá entrar com uma ação judicial e buscar na Justiça o fornecimento deste medicamento rapidamente, mesmo sendo de uso off-label. E como ele fará isso? Ele fará uma ação com pedido de liminar, a fim de que, logo no começo do processo, o juiz possa determinar que o seu plano de saúde forneça a você essa medicação”, explica Elton Fernandes.

O advogado explica que uma liminar pode permitir que você, enquanto tramita o processo, tenha acesso à medicação desde logo, de forma a agilizar o começo do seu tratamento da doença do enxerto contra o hospedeiro com o ruxolitinibe.

Confira, no vídeo abaixo, como funciona a liminar, também conhecida como tutela de urgência:

“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.

Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.

 

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ruxolitinibe (Jakavi) para doença do enxerto contra o hospedeiro pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

 

Consulte um advogado e tire suas dúvidas

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.

Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.

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