Atualizado em 2021, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não incluiu a cobertura da radioembolização hepática para metástases de câncer de colorretal pelo plano de saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
No entanto, com uma boa recomendação médica, o paciente que possui indicação para realizar esse procedimento pode obter a cobertura na Justiça movendo uma ação judicial contra o plano de saúde inclusive com um pedido de liminar.
Segundo a Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular, que propôs a incorporação do procedimento, o câncer colorretal é o terceiro tipo com maior incidência no mundo.
Em pacientes com CCR e metástases, o tempo médio de sobrevida não ultrapassa 12 meses quando o tratamento não é iniciado. A ressecção cirúrgica ou ablação local tem o potencial de aumentar a sobrevida global dos pacientes, mas apenas 10 a 20% dos pacientes apresentam metástases hepáticas abordáveis cirurgicamente.
O Rol da ANS contempla os tratamentos cirúrgicos, quimioterápico, esclerose percutânea dirigida ou não tumores hepáticos, quimioembolização, enucleação por videolaparoscopia, quimioterapia por cateter, quimioterapia sistêmica e capecitabina.
No entanto, a cobertura da radioembolização hepática para metástases de câncer de colorretal não foi incorporada ao Rol, o que acontece com muitos procedimentos por serem de alto custo ou pelo fato de outros tratamentos estarem disponíveis.
A radioembolização hepática é uma terapia locorregional que consiste na administração de microesferas revestidas com radioisótopos por via arterial intra-hepática e minimiza a exposição dos tecidos saudáveis à radiação.
A Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular destaca que os tumores hepáticos recebem suprimento sanguíneo da artéria hepática, enquanto o parênquima hepático normal recebe seu suprimento da veia porta.
Além disso, mostram maior densidade microvascular do que o parênquima hepático circundante. Nesse contexto, a radioembolização seletiva usa essas diferenças para garantir que a terapia de radiação seja aplicada com precisão aos tumores do fígado.
Não. Ao longo dos anos, muitas decisões judiciais tem confirmado que o Rol da ANS representa o MÍNIMO do que os planos de saúde devem custear. Sendo assim, é possível obter a cobertura da radioembolização, mesmo ausente do rol.
Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Neoplasia colorretal com metástase hepática. Procedimento de radioembolização hepática com microesferas de ítrio-90, por não estar previsto no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade. Existência de indicação de médico especialista para a realização do procedimento. Perigo de dano à saúde da agravada demonstrado. Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Deferimento da tutela de urgência mantido. Recurso desprovido.
Apesar disso, nem todo procedimento que está fora do rol deve ser coberto pelo plano de saúde. Para que seja possível obter a cobertura, é preciso demonstrar que o tratamento indicado possui segurança e benefícios comprovados.
É preciso demonstrar para a Justiça que o paciente apresenta recomendação médica bem fundamentada indicando a necessidade da radioembolização hepática para metástases de câncer de colorretal como alternativa de tratamento.
"A liminar é sempre uma decisão provisória. Quando o caso é urgente o juiz pode conceder esta decisão que chamamos de liminar - ou tutela de urgência - a fim de resguardar um direito da pessoa ou evitar mal maior", Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
A liminar é importante para os casos urgentes, ou seja, quando o paciente corre riscos ao não realizar o tratamento o quanto antes. Nesse cenário, o juiz pode conceder uma decisão provisória sobre a cobertura do procedimento.
Além do relatório médico, também é importante ter em mãos alguma comprovação de que a cobertura foi solicitada pelo paciente e negada pelo plano de saúde. É um direito do paciente/consumidor ser informado sobre a razão da recusa do convênio.
O Rol da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve pagar e não deve ser confundido com tudo aquilo o que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos consumidores. Entre em contato com um advogado e tire suas dúvidas.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial e atua na defesa de pacientes e consumidores em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, cobertura de medicamentos e serviços de saúde, entre outros.
Não importa se o seu plano de saúde é Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro: todos podem ser obrigados a custear a radioembolização hepática.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
