Plano de saúde deve cobrir radioembolização para carcinoma hepatocelular

Plano de saúde deve cobrir radioembolização para carcinoma hepatocelular

No ano de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar deve apresentar o novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que possuem cobertura obrigatória. No entanto, a radioembolização hepática para carcinoma hepatocelular ficou de fora.

 

“A radioembolicação hepática tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde, mesmo nesse período onde ainda está ausente do Rol de Procedimentos da ANS: o simples fato de a radioembolização não estar prevista no Rol da ANS não exclui o direito dos consumidores, uma vez que esse procedimento tem cobertura obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor, por exemplo,”, alerta Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.

 

A incorporação da radioembolização hepática para carcinoma hepatocelular intermediário ou avançado irressecável no novo Rol da ANS foi proposta pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular.

 

Mas, embora a incorporação do tratamento não tenha se confirmado, Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, destaca que ainda assim é possível solicitar a cobertura da radioembolização pelo plano de saúde na Justiça.

 

  • Por que a ANS insiste em não incluir novos tratamentos?
  • Qual a posição da Justiça sobre a negativa dos planos de saúde?
  • Como obter a cobertura de tratamentos que estão fora do Rol da ANS?
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Por que a ANS insiste em não incluir novos tratamentos no Rol?

Muitas vezes, a ANS é pressionada pelas operadoras de saúde para deixar de fora a cobertura de tratamentos mais modernos como a radioembolização hepática para carcinoma hepatocelular pelo plano de saúde do Rol de cobertura obrigatória.

 

“Infelizmente, a Agência Nacional insiste em não incluir no Rol de Procedimentos tratamentos mais moderno, sejam aqueles minimamente invasivos ou mesmo aqueles via técnicas robóticas. Por que ela insiste em não incluir? Porque existe uma grande pressão das operadoras de saúde”, alerta Elton Fernandes, advogado especialista em Direito à Saúde.

 

Os planos de saúde alegam que apenas o que está descrito no Rol possui cobertura obrigatória. Sendo assim, a cobertura de tratamentos mais recentes que, muitas vezes, têm um custo mais elevado, acaba sendo indevidamente negada aos pacientes.

 

Qual a posição da ANS sobre a cobertura da radioembolização hepática para carcinoma hepatocelular?

De acordo com a Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular, que encaminhou a proposta de inclusão do procedimento, a radioembolização hepática é uma terapia locorregional.

 

O procedimento consiste na administração de microesferas revestidas com radioisótopos por via arterial intra-hepática (ítrio-90) que visa minimizar a exposição à radiação que possa prejudicar os tecidos saudáveis.

 

Ainda segundo o proponente, atualmente, existem dois produtos comerciais registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para a radioembolização hepática:

 

  1. Microesferas de vidro de Ítrio90 TheraSphere
  2. SIR-SPHERES® Microesferas e Sistema de Entrega

 

A proposta encaminhada previa a cobertura obrigatória da radioembolização hepática pelo plano de saúde para o tratamento do carcinoma hepatocelular avançado em pacientes com idade ≥18 anos, com tumores hepático-dominantes irressecáveis, que apresentem os seguintes critérios de inclusão:

 

  • Doença em estágio intermediário (BCLC classe B e escore até 7) como uma alternativa à quimioembolização hepática, ou ainda em pacientes que mostrem refratariedade ou intolerância a esse tratamento;
  • Doença em estágio avançado (BCLC classe C), apresentando trombose da veia porta o invasão vascular macroscópica e/ou ECOG OS 1;
  • Expectativa de vida > 3 meses;
  • Função hepática adequada (bilirrubina < 2,0mg/dL).

 

O plano de saúde negou a cobertura da radioembolização. Como os tribunais de Justiça se posicionam nesses casos?

A Justiça frequentemente determina a cobertura da radioembolização hepática para carcinoma hepatocelular pelo plano de saúde, ainda que a ANS não preveja como obrigatória a cobertura do tratamento.

 

Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Plano de saúde. Neoplasia colorretal com metástase hepática. Procedimento de radioembolização hepática com microesferas de ítrio-90, por não estar previsto no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade. Existência de indicação de médico especialista para a realização do procedimento. Perigo de dano à saúde da agravada demonstrado. Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Deferimento da tutela de urgência mantido. Recurso desprovido.

 

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Decisão que determinou à operadora de planos de saúde que autorize, de imediato, o tratamento oncológico de que necessita a autora (radioembolização com ítrio-90), nos termos da prescrição médica, a ser realizado no hospital IX de Julho, com todas as despesas médicas e hospitalares decorrentes, sob pena de multa diária de r$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00, para a hipótese de descumprimento - Agravada acometida de adenocarcinoma de cólon direito (CID 10 c18), estágio IV, com metástases hepáticas, sincrônicas - Ausência de justificativa plausível para a alegação genérica de exiguidade do prazo concedido na origem – Precedentes – Multa em patamar adequado - Decisão mantida - Recurso desprovido.

 

No primeiro caso, a decisão destaca a inadimissibilidade da negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no Rol da ANS e ressalta o perigo de dano à saúde do paciente caso o tratamento não seja realizado.

 

Já a segunda decisão reforça que não havia justificativa plausível para negar a cobertura do tratamento. Além disso, observe que é possível fixar multa para caso o plano de saúde não cumpra a ordem de cobrir a realização do tratamento.

 

Preciso da cobertura do tratamento com radioembolização pelo plano de saúde. O que fazer?

O Rol da ANS representa o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear. Centenas de decisões confirmam a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS e a cobertura de tratamentos que não estão previstos pela Agência.

 

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

É fundamental que você tenha em mãos um relatório médico que, além de prescrever o tratamento, indique a sua urgência em realizá-lo. Nesses casos, uma ação liminar contra plano de saúde pode garantir esse direito antes do final do processo.

 

Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Se mesmo apresentando o relatório a cobertura for negada, exija que o plano de saúde forneça a você essa recusa justificada por escrito. É seu direito entender por qual razão o convênio médico não irá pagar pelo tratamento.

 

Reúna esses documentos e consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde. Esse profisisonal, que conhece bem a legislação do setor, poderá orientá-lo sobre seus direitos e sobre o andamento do processo.

Tire suas dúvidas sobre Direito à Saúde

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua na defesa de pacientes e consumidores em ações que envolvem casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de serviços médicos, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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