A quimioterapia é um procedimento muitas vezes essencial no tratamento contra o câncer e, neste artigo, abordaremos temas essenciais referente a cobertura do plano de saúde quanto a esse tipo de tratamento.
Saiba se os planos de saúde são obrigados a fornecer esse procedimento para os consumidores e quais são os critérios.
A quimioterapia é um método de tratar o câncer utilizando medicamentos com o intuito de destruir células doentes que formam um tumor. A partir do uso do medicamento, o quimioterápico se mistura no sangue e se espalha por todo o corpo, com a presença do remédio o combate a células doentes que causam a formação do tumor é combatido, impedindo o avanço da patologia por todo o corpo.
Existem diversas formas de combater as células cancerígenas, os métodos mais tradicionais que devem ser cobertas pelo plano de saúde são:
Todo plano de saúde tem que cobrir quimioterapia e não importa se o plano de saúde é exclusivamente ambulatorial ou se ele é hospitalar. As duas modalidades são obrigadas a cobrir qualquer tratamento contra o câncer.
As categorias são segmentações diferentes de cobertura do plano de saúde. Na segmentação ambulatorial o plano de saúde só cobre consultas, exames e procedimentos em ambulatório. Na cobertura hospitalar o plano de saúde cobre internação e em todas essas modalidades, estejam elas juntas ou separadas, é obrigatória a cobertura da quimioterapia.
Não importa que tipo de medicamento que lhe foi prescrito, pois o grande critério para ter o acesso é que o medicamento esteja registrado no Brasil pela ANVISA, pouco importando se o remédio está ou não no rol da ANS.
Desde o início de 2018 o STJ (Superior Tribunal de Justiça) definiu que medicamentos importados que não possuem registro pela anvisa no Brasil não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde e, desta forma, certifique-se que o medicamento indicado pelo seu médico possui registro na Anvisa e haverá chance de liberarmos este remédio a você na Justiça, caso seu plano de saúde tenha recusado.
Os medicamentos importados são aqueles tipos de remédios que são aprovados em agências reguladoras em outros países, porém, ainda não é aprovado no Brasil pela Anvisa. Neste caso, infelizmente, não conseguiremos fazer o plano de saúde pagar a quimioterapia.
A função do remédio importado é tratar diversas doenças de forma mais eficaz em referência a outros medicamentos prescritos na Anvisa, com a necessidade de determinado medicamento importado, é obrigatório o fornecimento de determinado medicamento ao paciente.
Note que não importa que o remédio seja simplesmente importado, desde que ele tenha registro no Brasil. Nesse caso, por exemplo, um remédio que já tenha registro no país, mas que continua sendo importado em razão do fabricante ainda não ter colocado o produto à disposição no comércio do Brasil deve ser fornecido normalmente pelo plano de saúde, pois ele já está registrado na Anvisa.
Sim, exames como Oncotype, Mammaprint, Foundation One entre tantos outros devem ser pagos pelo plano de saúde mesmo fora do rol da ANS. Métodos mais modernos de tratamento ou métodos de diagnóstico mais modernos tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Se houver negativa, lute pelo seu direito procurando um advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Segundo o advogado especialista no Direito da Saúde Elton Fernandes, o primeiro motivo que os convênios médicos alegam em não fornecer a quimioterapia para os pacientes é o fato do medicamento ou procedimento não estar no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os planos de saúde entendem que não são obrigados a fornecer remédio que não esteja previsto no rol da ANS, mas isto é incorreto e ilegal.
Também é comum o plano e saúde recusar fornecer quimioterapia alegando que este direito está excluído do contrato, o que é ilegal já que nenhum contrato pode contrariar a lei.
Também, em outras vezes os planos de saúde negam fornecer o quimioterápico alegando que o tratamento é experimental ou off-label, mas tal como dito antes, se o remédio tem registro no Brasil pela anvisa a Justiça entende que este tratamento como quimioterapia não pode ser considerado experimental.
O rol de medicamentos, procedimentos ou consultas previsto na ANS, é apenas o mínimo em que um plano de saúde tem que oferecer para os seus clientes.
Diversos novos procedimentos, medicamentos e métodos de consultas são criados a partir da evolução tecnológica e o rol da ANS não consegue acompanha o ritmo do avanço das tecnologias, limitando o acesso dos pacientes em realizar tal procedimento tão importante.
O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) é uma lista de medicamentos, procedimentos e consultas pré-determinados em um plano de saúde. É um mero catálogo administrativo que não tem o poder que os planos de saúde emprestam a este rol.
O rol da ANS é uma lista que determina o mínimo que os planos de saúde têm que cobrir. Pois planos de saúde têm como base o rol da ANS e costumam dizer que só cobrem o que está dentro deste rol, mas isto é ilegal já que há outras tantas leis e regras que devem ser observadas pelos planos de saúde. Portanto, o rol da ANS é apenas uma base mínima de cobertura dos planos de saúde.
Um medicamento off-label pode ser definido como um medicamento cuja doença que ele pretende tratar não consta da bula registrada na Anvisa. Em uma tradução livre "off-label" significaria "fora da bula". Nestes casos o remédio está registrado na Anvisa, mas a bula não prevê tratamento para esta doença.
É muito comum, por exemplo, que a medicina baseada em evidências científicas tenha demonstrado que um determinado medicamento pode tratar muitas outras doenças além daquela que está listada em sua bula e, portanto, um médico pode recomendar o uso deste remédio para tratar uma doença cuja bula não tenha qualquer indicação para uso da droga.
O tratamento "off label" não pode ser entendido como um tratamento experimental. Tratamento experimental é aquilo que não tem nenhum respaldo científico, o que não é o caso do tratamento "off-label", pois neste caso o medicamento está registrado na Anvisa.
A Justica tem condenado os planos de saúde a fornecer tratamento "off-label" e afastado a alegação dos planos de saúde de que o tratamento é experimental. Portanto, se este for se for seu caso peça que seu médico faça um bom relatório esclarecendo as razões pela qual este medicamento é importante e será útil ao seu caso.
Não. Nenhum contrato se sobrepõe a lei. A lei é maior que qualquer contrato e sempre que uma cláusula de um contrato for contrária ao que diz uma lei, a cláusula do contrato é ilegal.
Não importa o que diz o contrato do paciente com o plano de saúde, mesmo existindo uma cláusula específica dizendo que não cobre quimioterapia, essa cláusula será ilegal por que ela afronta uma lei, nenhum contrato pode contrariar a lei.
Mesmo que seu plano não for não regulamentado (são aqueles planos anteriores à 1999 e que não foram adaptados à lei dos planos de saúde), você tem direito à quimioterapia. A Justiça entende que é ilegal um plano de saúde dizer que cobre tratamento para câncer e não cobrir quimioterapia.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO ORDINÁRIA. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré a autorização a tratamento quimioterápico com fornecimento do medicamento quimioterápico registrado na Anvisa. Irresignação da ré afirmando que o medicamento não está no rol da ANS. Afastamento. II. Probabilidade do direito. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por mieloma múltiplo. Incontroversa necessidade da terapêutica, prescrita por profissional competente. Negativa de cobertura, fundada no rol da ANS e nas diretrizes técnicas de utilização que o integram, que se revela abusiva por ora. Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação que se revela patente diante da natureza da providência e das circunstâncias do caso. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento com quimioterapia - Procedência decretada - Alegação da ré de que se trata de medicamento off label, com expressa exclusão contratual, não constando do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Descabimento - Empresa que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Tratamento que visa à melhora da saúde da paciente, que apresenta quadro clínico grave - Contrato, ademais, que não exclui tratamento da doença suportada pela autora - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade do tratamento - Dever da ré de custear integralmente o tratamento - Recurso desprovido.
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Entidade de autogestão. Aplicabilidade da recém-editada Súmula 608 do C. STJ na espécie. Inaplicabilidade do CDC na espécie. Autora portadora de neoplasia de mama com metástase. Recusa no fornecimento de medicamento prescrito para quimioterapia que está registrado na Anvisa. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Abusividade reconhecida. Inteligência da Súmula 95 do TJSP. Irrelevância de a droga não constar no rol instituído pela ANS. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Medicamento com registro na ANVISA. R. sentença mantida. Recurso improvido.
Portanto, podemos notar o posicionamento da Justiça perante a obrigação dos planos de saúde em cobrir o tratamento quimioterápico para os consumidores sempre que estiver registrado na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS.
Sim. Não importa se o método de tratamento, medicamento ou consulta é novo, o que determina o uso de determinado procedimento é o médico.
A partir da comprovação da eficácia e necessidade do procedimento, o plano de saúde tem que cobrir determinado método determinado pelo médico.
Não. Segundo o advogado especialista no direito da saúde Elton Fernandes, não pode acontecer retaliação ao entrar com um processo contra um convênio médico.
Qualquer categoria de um plano de saúde sendo individual/familiar, coletivo por adesão ou empresarial, é obrigatório o fornecimento de quimioterapia, é um direito do paciente o uso de determinado procedimento, medicamento ou consulta.
Não existe a tal “perseguição” que as pessoas acham que os planos de saúde vão praticar, o que determina o cancelamento de um contrato é a inadimplência ou fraude do próprio contrato.
Caso você tenha um plano de saúde com uma rede credenciada básica e no próprio hospital não é fornecido o procedimento, o paciente tem o direito de exigir o fornecimento por outro hospital que tenha suporte para realizar o meu procedimento.
O grande critério é definir a garantia do tratamento ao paciente com efetividade, se os hospitais que estão na rede não suportam realizar o procedimento, é obrigatório á troca de hospital, sendo credenciado ou não, fornecendo o tratamento ao paciente.
Não. A partir da confiança do paciente a um médico e com a recomendação do especialista com um relatório especificando todos os detalhes, afirmando a necessidade de um determinado método para tratar ou diagnosticar uma doença, o plano não pode determinar qual método é melhor para diagnosticar ou tratar a sua doença, é ilegal negar o fornecimento de quimioterapia, é um direito do consumidor, diagnosticar e tratar a doença.
Sim. Casos onde os planos de saúde se negam a fornecer um determinado procedimento é muito comum, geralmente eles afirmam que o tratamento não está previsto no contrato, que não está previsto no rol da ANS ou o medicamento é off-label, mas lembre-se que todas estas afirmações são ilegais.
Infelizmente, ciente de que poucas pessoas irão reclamar, os planos de saúde abusam de recusas abusivas no fornecimento de quimioterapia e impõe aos consumidores gastos excessivos com a compra do remédio, ou então mandam o paciente ao SUS buscar tratamento.
Segundo o Dr. Elton Fernandes há casos onde o plano de saúde chegou até mesmo a pagar um advogado ao paciente para que o cidadão processasse o Estado a fim de obter um remédio que era obrigação do convênio médico fornecer. Um verdadeiro absurdo.
Muitos pacientes perdem tempo achando que vão conseguir fazer que o plano de saúde reveja aquela negativa, essa não é a regra, se não está no rol da ANS nenhum plano de saúde vai pagar, embora seja ilegal, os planos de saúde costumam praticar.
Para conseguir o seu direito rapidamente, peça para o seu médico fazer um bom relatório, exigindo o plano de saúde em fornecer o procedimento por escrito, após isso, entrar com uma ação contras o plano de saúde com um pedido de liminar e com a liminar conseguir o direito de realizar o tratamento de forma rápida.
Geralmente a liminar é concedida em 48 horas, o paciente não precisa esperar o final do processo para ter o direito ao seu procedimento.
Ficou com maiores dúvidas sobre o que é uma liminar, clique aqui e saiba o que é uma liminar.
Não é comum e não recomendamos perder tempo. Se um medicamento ou procedimento não está no rol da ANS não adiantará reclamar na própria ANS ou na Ouvidoria, por exemplo. Lembre que a ANS só fiscaliza as condutas dos planos de saúde que não cumprem o que está no rol e, portanto, caso o medicamento que você precisa não esteja no rol da ANS o melhor a fazer é procurar logo um advogado experiente em ação contra plano de saúde.
Não perca tempo pedindo revisão ou reclamando na ANS, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde entre com um processo buscando o fornecimento da quimioterapia que você precisa.
Não, ninguém será perseguido por entrar com ação judicial e isto não existe, é apenas um mito que afasta as pessoas de lutarem por um legítimo direito. Tenha coragem e enfrente esta batalha. Há centenas e até milhares de pessoas que conseguiram este direito.
Lembre-se que o contrato de plano de saúde só pode ser cancelado por fraude ou inadimplência maior que 60 dias e que ninguém vai te expulsar do contrato porque você exerceu seu direito. Pelo contrário, na prática, sabendo que o consumidor luta pelo seu direito, as empresas de planos de saúde costumam respeitar até mais o consumidor.
Você vai precisar de um advogado para te representar e entrar com uma ação junto à Justiça visando obter seu tratamento. Sempre que precisar de um advogado especialista em ação contra plano de saúde você poderá entrar em contato conosco, agendar uma consulta e entender em detalhes quais são os seus direitos, as chances e como é este caminho.
Geralmente a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, o que também é conhecido como tutela de urgência. Isto pode permitir à você, por exemplo, obter seu direito logo no início do processo, sem precisar esperar todo o trâmite da ação. A liminar é geralmente analisada rapidamente pela Justiça, não raramente em 48 horas em uma cidade como São Paulo e, portanto, em pouco tempo você poderá ter uma decisão judicial em mãos que lhe permita ter do plano de saúde o fornecimento do remédio.
Note que é uma única ação judicial para fornecer todo o seu tratamento e não uma ação por mês. Aliás, por ser assim rápido é que não recomendamos que você gaste seu dinheiro comprando o remédio. Fale com um advogado especialista em ação contra plano de saúde antes de gastar dinheiro adquirindo o tratamento.
Para saber mais sobre a liminar veja aqui nossas explicações.
Tenha em mãos o RG, CPF, carteira do plano de saúde, último comprovante de pagamento da mensalidade se for possível (esqueça isto se seu plano for da empresa onde você trabalha, por exemplo) e, claro, é importante ter em mãos um bom relatório médico explicando sua doença e a razão pela qual você precisa desta quimioterapia.
Saiba que é seu direito exigir do plano de saúde a negativa por escrito. Exija isto pois é seu direito. Com a negativa em mãos e um bom relatório médico, então é hora de procurar um bom advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Mesmo que o plano de saúde te ligue para dizer que a quimioterapia não foi liberada, peça que te mandem por escrito, anote o número do protocolo de atendimento, o nome da pessoa que ligou e a hora, pois pode ajudar e servir de prova, mas preferencialmente tenha sempre uma prova documental da recusa.
Sim, muitas. As ações são feitas para os mais diversos medicamentos e para os mais variados tipos de câncer, dos comuns ao raros tipos de câncer, saiba que muita gente enfrenta problemas iguais a este e luta pelo seu direito. Não se deixe intimidar.
Em hipótese alguma. O SUS cumpre muito mal as ordens judiciais, demoram para fornecer o remédio e atrasam a entrega regular do medicamento quimioterápico. Portanto, sempre que for possível preferira processar seu plano de saúde, pois isto pode permitir que você receba mais rapidamente a quimioterapia indicada pelo médico.
Via ação judicial é possível obter o reembolso do valor gasto. Embora seja possível conseguir o seu tratamento via liminar, caso você tenha custeado o remédio entre em contato com um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito ao reembolso.
Tenha cuidado para não deixar passar muito tempo, pois há juízes que entendem que somente podem ser cobrados do plano de saúde os valores gastos com quimioterapia nos últimos 03 anos e outros entendem até que o prazo é de 01 ano. Portanto, não deixe passar muito tempo e lute pelo seu direito.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o tratamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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