Muito embora o plano de saúde se recuse a custear o tratamento, saiba que diversas decisões judiciais confirmam que a NotreDame deve cobrir Prolia® (denosumabe). O que se deve fazer, portanto, é recorrer à Justiça e apresentar a prescrição médica. Entenda como!
A bula indica o Prolia® para o tratamento de Osteoporose em homens e em mulheres na fase de pós-menopausa, perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou mama com diminuição hormonal, Osteoporose associada à terapia sistêmica com glicocorticoides.
Além dos usos previstos em bula, muitas vezes o denosumabe pode ser indicado pelo médico em tratamentos off label (fora da bula), considerando o histórico clínico do paciente e os benefícios que o medicamento pode trazer para seu organismo
O preço do Prolia® 60mg/mL no Brasil pode chegar a custar R$1.100,00O. Mesmo que plano alegue algumas justificativas para negar o custeio desse que, para muitos, é considerado um medicamento de alto custo, a Justiça pode determinar rapidamente a cobertura.
Os motivos mais comuns que a NotreDame alega para negar o custeio do denosumabe são, basicamente, a não descrição do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e em suas Diretrizes Técnicas.
Mas a Justiça recusa esse tipo de justificativa baseando-se no fato de que legislação prevê o fornecimento de medicamentos como o denosumabe pela NotreDame. A Lei determina a cobertura de medicamentos registrados na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A Justiça leva em conta o registro sanitário e a prescrição médica. Veja a decisão transcrita a seguir:
Apelação Cível – Plano de Saúde – Tratamento de neoplasia maligna de mama e de osteoporose – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento médico da autora com a droga Denosumabe (Prolia) – Abusiva glosa da seguradora em custear o medicamento, sob a alegação de ser tratamento experimental – Dever da ré de custear o medicamento prescrito pela médica especialista que assiste a paciente – Tratamento que se mostra indispensável para garantir o prolongamento ou mesmo as chances de vida da paciente – Aplicação das regras do CDC – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Recurso desprovido.
Como vemos, as justificativas que o plano de saúde utilizou para negar a medicação não são relevantes, por isso o principal é que o paciente solicite um relatório clínico detalhado ao seu médico que justifique o que motivou a escolha desse tratamento e porque ele é urgente.
A ação judicial pode ser a melhor opção para obter o Prolia® pela NotreDame porque costuma ser muito rápida. Com o relatório médico, a recusa por escrito e o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde, pode-se obter o medicamento antes do final do processo.
Pode-se, dessa forma, entrar com um pedido de liminar, pois, geralmente, ela é analisada e concedida pelos juízes em até 48 horas, e, em até 15 dias, é possível o paciente receber o remédio, na maioria dos casos.
Se ainda não se sente seguro para acionar o plano na Justiça, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde. O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especialista em Saúde possui ampla experiência em ações visando a cobertura de Prolia® pela NotreDame, casos de reajuste abusivo, entre outros.
Não importa se o seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro.
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