Praluent (alirocumabe): plano de saúde Amil deve cobrir? Descubra!

Praluent (alirocumabe): plano de saúde Amil deve cobrir? Descubra!

Você recebeu uma negativa sobre o custeio do seu tratamento e quer saber se o plano de saúde Amil deve cobrir alirocumabe (Praluent)? A primeira coisa que você deve saber é que a Lei está ao lado do segurado nesse caso e que a Justiça pode determinar o fornecimento.

 

“Sempre que um medicamento tiver registro na Anvisa é possível processar o seu plano de saúde, para pedir que eles forneçam o remédio a você”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.

 

Ao determinar a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, a Justiça costuma entender que o plano de saúde não pode interferir na decisão médica e, portanto, deve fornecer o medicamento conforme a prescrição do médico do paciente seja ele credenciado ao plano ou não.

 

Em bula, o Praluent está indicado no tratamento de doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, porém, de acordo com a avaliação médica, pode ser receitado para outro tratamento, mesmo que não previsto em bula.

 

  • Qual é a obrigação do plano de saúde?
  • O que a Justiça decide sobre as justificativas do plano?
  • Em quanto tempo é possível obter a medicação por ordem judicial?

 

Entenda melhor sobre esse tipo de situação ao ler o restante deste artigo. Saiba como proceder e como a Justiça pode obrigar o plano de saúde Amil a custear o alirocumabe.

 

Qual é a obrigação do plano de saúde?

Como tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o plano de saúde Amil deve cobrir alirocumabe (Praluent), ainda que alegue que está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as diretrizes de utilização técnica da ANS [...] Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde oferecer o medicamento”, alerta o advogado Elton Fernandes.

 

Isso ocorre também porque o Rol da ANS não dá conta de todos os procedimentos e medicamentos existentes e possíveis no âmbito da medicina. Ele é somente um inventário MÍNIMO para que os planos saibam o que podem custear.

 

O que a Justiça decide sobre as justificativas do plano?

A Justiça também considera que o fato de o tratamento indicado pelo médico não estar na bula do medicamento (uso off label) também não deve ser empecilho para o fornecimento do alirocumabe 75 mg/ml ou 150 mg/ml pela Amil.

 

“A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que este medicamento ou tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça o fornecimento do tratamento que, neste caso, não deve ser visto como um simples tratamento experimental”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

 

Ou seja, a Justificativa de que o medicamento é de uso experimental também não é considerada pela Justiça como fundamento para a recusa, que se torna ilegal e abusiva nesse caso. Para comprovar essa irregularidade do plano, você deverá pedir que a operadora lhe forneça as razões da recusa por escrito.

 

Sendo assim, é fundamental apresentar um relatório médico completo sobre a necessidade desse medicamento. Além disso, exija que o plano de saúde forneça a você, preferencialmente por escrito, a razão pela qual a cobertura foi negada. É seu direito receber essa informação.

 

Em quanto tempo é possível obter a medicação por ordem judicial?

É possível obter a medicação em bem pouco tempo. Caso seu advogado especialista em ação contra plano de saúde entre com um pedido de liminar, você poderá obter o alirocumabe pela Amil em poucos dias.

 

“Não raramente, em 48 horas a Justiça costuma fazer a análise desse tipo de pedido e vendo, por exemplo, que é urgente e que o paciente tem direito, ela costuma, então, deferir a liminar e determinar que o plano de saúde forneça esse tipo de tratamento”, explica Elton Fernandes.

 

Isso ocorreu na sentença transcrita a seguir. Veja:

 

Com efeito, a operadora ré não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Se há previsão no contrato de cobertura para a doença apresentada pela autora, não pode a demandada limitar o tratamento que será realizado, ante a justificativa de não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual não é exaustivo.

Além disso, a negativa da operadora ré afronta o dever de boa-fé - estampado na cláusula geral prevista no art. 422 do Código Civil -, que deve nortear os contratantes, haja vista restrição de direito inerente à própria natureza do contrato sob exame. Logo, em sede de cognição sumária, entendo que há elementos que evidenciam a probabilidade do direito do demandante.

Quanto ao perigo de dano, também entendo que está caracterizado, na medida em que se extrai facilmente do relatório médico (id n. 65852733) a urgência do pleito, notadamente em razão do histórico de problemas cardíacos, demonstrando, portanto, que a não realização do tratamento, conforme prescrito, poderá agravar o estado de saúde da paciente.

Assim sendo, com base nos dispositivos legais acima mencionados, defiro o pedido de tutela de urgência requestado, determinando que a empresa demandada, no prazo de até 05 dias, a contar da ciência desta decisão, proceda com a cobertura do tratamento com o medicamento Praluent - Alirocumabe, conforme prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00.

 

Nesse caso, a tutela de urgência (ou liminar) foi concedida, de modo que o juiz estabeleceu o prazo de 05 dias para que o plano fizesse a cobertura do medicamento e fornecesse o tratamento ao paciente, inclusive sob pena de multa diária, caso não cumprisse a decisão.

 

No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, acompanhe:

Por isso, você não deve temer a ação judicial, nem mesmo deixar de entrar na Justiça. A ação pode ser rápida e eficaz para garantir a você o tratamento com alirocumabe fornecido pela Amil. Peça um bom relatório ao seu médico e lute pelo seu direito.

Preciso da cobertura do medicamento. Como faço para entrar em contato?

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui uma equipe amplamente qualificada e experiente em ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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