Plano de saúde é obrigado a fornecer o Bicalutamida (Casodex®) para o câncer de próstata

Plano de saúde é obrigado a fornecer o Bicalutamida (Casodex®) para o câncer de próstata

O bicalutamida é um antineoplásico de cobertura obrigatória para o câncer de próstata não metastático localmente avançado, podendo ainda ser indicado a critério médico para outros tratamentos fora da bula

O antineoplásico bicalutamida (Casodex®), apesar de ter indicação em bula para o tratamento do câncer de próstata não metastático localmente avançado, geralmente é negado pelos planos de saúde.

Tal conduta, de acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, é ilegal e abusiva, já que contraria o que determina a Lei dos Planos de Saúde.

Por isso, se você tem recomendação médica para o uso do bicalutamida no tratamento deste tipo de câncer e o convênio se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível consegui-lo através de uma ação judicial.

A Justiça já possibilitou a diversos pacientes o acesso a medicamentos desse tipo, condenando os planos de saúde a custeá-los.

Quer saber como isto é possível? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e saiba como lutar por seu direito.

Entenda, a seguir:

  1. Qual a indicação de uso do bicalutamida?
  2. Por que os planos de saúde recusam o custeio do bicalutamida?
  3. O rol da ANS pode limitar o direito do paciente?
  4. Como a negativa dos planos de saúde é vista pela Justiça?
  5. De que forma devo agir ao receber a recusa do convênio ao custeio do bicalutamida?
  6. É preciso esperar muito para obter o bicalutamida após ingressar na Justiça?

Qual a indicação de uso do bicalutamida?

O bicalutamida, de nome comercial Casodex®, é indicado em bula para:

  • Tratamento de câncer de próstata avançado em combinação com análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) ou castração cirúrgica (orquiectomia).
  • Tratamento de câncer de próstata metastático em pacientes para os quais a castração cirúrgica (orquiectomia) ou medicamentosa não está indicada ou não é aceitável.
  • Tratamento de câncer de próstata não metastático localmente avançado em pacientes para os quais o tratamento hormonal imediato é indicado.

O bicalutamida (Casodex®) é um antineoplásico que inibe o estímulo androgênico e resulta na regressão dos tumores prostáticos.

A dose recomendada em bula é de 1 a 3 comprimidos de 50 mg ao dia, dependendo do tipo de câncer para o qual foi indicado. Lembrando que cabe ao médico do paciente a recomendação de uso e frequência do medicamento.

bicalutamida preço

Por que o bicalutamida é negado pelos planos de saúde para o câncer de próstata não metastático?

Apesar de estar previsto em bula, o tratamento do câncer de próstata metastático com bicalutamida, geralmente, é negado pelos planos de saúde.

A principal justificativa é de que a indicação do tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E, por isso, não tem cobertura contratual obrigatória.

O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que o bicalutamida (Casodex®) está previsto no rol da ANS.

No entanto, apenas foi incluído para o tratamento do câncer de próstata metastático avançado que pode ter tratamento combinado com hormônios ou cirurgia  e para o câncer de próstata metastático de pacientes que não podem ser tratados com hormônios ou cirurgia.

Acontece que, ao estabelecer os critérios em suas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), a ANS não incluiu a indicação do bicalutamida para o câncer de próstata não metastático, mesmo com indicação em bula.

Como consequência, os planos de saúde aproveitam esta brecha para negar o fornecimento do antineoplásico. Elton Fernandes afirma, contudo, que tal conduta é ilegal e abusiva.

Segundo ele, apesar de não atender às diretrizes da ANS, o bicalutamida deve ser coberto por TODOS os planos de saúde sempre que houver indicação médica com base em ciência.

“Este remédio está, sim, na lista de cobertura obrigatória dos planos de saúde e a simples indicação deveria garantir a todo e qualquer paciente o acesso à droga”, defende o advogado.

O rol da ANS pode limitar o direito do paciente?

Não. Isto porque, conforme explica o advogado Elton Fernandes, o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e não limita as opções de terapias.

“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, detalha o advogado.

Por isso, mesmo que o tratamento indicado por seu médico de confiança não esteja no rol da ANS ou, então, não atenda à DUT, o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo a você.

O advogado Elton Fernandes afirma que o grande critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento, segundo a Lei dos Planos de Saúde, é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)

O Bicalutamida (Casodex®) tem registro sanitário desde 2008, inclusive, com indicação de uso para o tratamento do câncer de próstata não metastático localmente avançado.

Por isso, não se deve aceitar a recusa do plano de saúde ao seu fornecimento.

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.

Além do mais, a Lei dos Planos de Saúde estabelece, atualmente, que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico científico para a recomendação médica.

Veja o que diz a lei 14.454/2022, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:

  •  13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: 

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Como a negativa dos planos de saúde é vista pela Justiça?

Justiça já pacificou o entendimento de que este é um medicamento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, independe de estar ou não no rol da ANS.

“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.

Veja, a seguir, dois exemplos de sentenças que condenaram os convênios a fornecer o Bicalutamida a pacientes com câncer de próstata não metastático:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde - Autor portador de câncer de próstata - Requisição médica para tratamento com os medicamentos Gosserrelina e Bicalutamida - Negativa de custeio fundada na ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS. Sentença que condenou a ré à cobertura do tratamento prescrito com os medicamentos, bem como ao reembolso integral dos valores despendidos pelo autor com o tratamento de que necessitou, além de danos morais. Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRELIMINAR AFASTADA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA, DESPESAS MÉDICOS HOSPITALARES, HONORÁRIOS MÉDICOS E MEDICAMENTO (BICALUTAMIDA 50 MG). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICAÇÃO DE SÚMULAS DESTA E. CORTE. Seguradora de saúde que negou cobertura de cirurgia denominada "Prostatectomia radical robótica", de despesas médicas hospitalares, honorários médicos e do medicmaneto "Bicalutamida 50 mg". Paciente, idoso, acometido de câncer. Necessidade de realização de cirurgia, procedimentos e exames durante as internações, para reestabelecimento do quadro de saúde do paciente. Negativa de cobertura abusiva. Indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista, e não à seguradora de saúde.  Direito do autor ao reembolso integral dos valores gastos. Sentença mantida. Recurso não provido.

As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.

De que forma devo agir ao receber a recusa do convênio ao tratamento com o Bicalutamida?

Se você precisa do bicalutamida para o tratamento do câncer de próstata não metastático e o convênio recusou seu fornecimento, não se preocupe.

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, assegura que é perfeitamente possível conseguir este medicamento através da Justiça.

Para isto, você precisará providenciar alguns documentos:

  • Relatório médico detalhado: peça que seu médico faça um relatório clínico detalhado, com seu estado de saúde, tratamentos anteriores e o porquê o Bicalutamida é essencial para sua melhora.
  • Negativa do convênio por escrito: exija que seu plano de saúde lhe encaminhe a negativa por escrito. Este documento é fundamental para o processo judicial e é seu direito exigir do convênio que lhe encaminhe, por escrito, as razões pelas quais negou o fornecimento do medicamento.
  • Documentos pessoais: será necessário, também, apresentar alguns documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.

Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.

“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda o advogado Elton Fernandes.

Vale ressaltar que a lei que garante acesso ao bicalutamida abrange TODOS os planos de saúde e tipos de contratos de assistência médica. 

É preciso esperar muito para obter o bicalutamida após ingressar na Justiça?

Não. De acordo com o advogado Elton Fernandes, é possível obter o bicalutamida em pouco tempo através da Justiça.

Segundo ele, esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, devido à urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento recomendado pelo médico.

A liminar é uma ferramenta jurídica que, se deferida em favor do paciente, pode antecipar o direito antes mesmo do final do processo. Saiba mais sobre ela no vídeo abaixo:

“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata Elton Fernandes.

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