Pacientes que têm indicação médica para a realização do transplante de medula óssea haploidêntico - feito a partir de doadores 50% compatíveis - têm o direito de realizar este procedimento totalmente custeado pelos planos de saúde.
E, mesmo que o convênio insista em negar a cobertura contratual, é possível conseguir autorização para o transplante de medula óssea haploidêntico através da Justiça - e em pouquíssimo tempo.
Quer saber como? Continue a leitura deste artigo elaborado com orientação do advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, e entenda como lutar por seu direito.
Autor de vários processos que já garantiram a pacientes o direito de realizar o transplante de medula óssea haploidêntico, Elton Fernandes explica porque a recusa do convênio é ilegal e o que você precisa para ingressar na Justiça contra o convênio.
RESUMO DA NOTÍCIA
O transplante de medula óssea haploidêntico é feito quando não há doador 100% compatível com o paciente e não há tempo para esperar. Nesse tipo de tratamento, os médicos utilizam células de um doador 50% compatível - geralmente pai, mãe, irmãos, filhos ou, em raras ocasiões, primos. Geralmente, esse procedimento é indicado para pacientes com leucemias agudas, anemia aplásica, síndromes mielodisplásicas e alguns tipos de linfomas.
De acordo com dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer), aproximadamente um quarto dos pacientes que precisam de transplante de medula óssea tem um irmão compatível. Para quem não tem essa sorte, a opção é o banco de doadores cadastrados no país - cerca de 4 milhões.
No entanto, a escolha do doador depende de uma série de critérios que avaliam a compatibilidade e, em alguns casos, não é possível encontrá-lo com facilidade. E, dependendo da urgência do paciente pelo tratamento, a única opção acaba sendo o transplante de medula óssea haploidêntico.
Ele é realizado com a retirada de células-tronco do doador, através de uma agulha no centro cirúrgico - em poucos casos - ou por meio de sangue periférico - maioria dos casos. Essas células são inseridas no paciente e, com a utilização de quimioterapia, os médicos inativam os linfócitos T do doador - que poderiam causar rejeição. Dessa forma, o paciente fica apenas com o que é necessário para que novas células sanguíneas possam nascer, de forma sadia.
A indicação do transplante de medula óssea haploidêntico, vale ressaltar, depende da avaliação e prescrição do médico responsável pelo paciente e, assim como em todo tratamento, segue uma série de critérios clínicos.
O transplante de medula óssea haploidêntico costuma ser negado pelos planos de saúde por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes explica que a recusa é ilegal e abusiva, uma vez que as operadoras de saúde não podem interferir na conduta médica, sob nenhuma justificativa.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
O especialista em Direito à Saúde afirma que a lista da ANS é exemplificativa do mínimo que os planos de saúde devem cobrir e não limita o acesso dos pacientes a tratamentos mais modernos, não contemplados pela atualização do rol, promovida pela agência somente a cada dois anos.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que se estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deveria pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, ressalta o advogado.
Além disso, Elton Fernandes lembra que os convênios são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir os tratamentos necessários para a melhora do paciente apenas porque não constam no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, explica o advogado.
Se você recebeu indicação médica para a realização do transplante de medula óssea haploidêntico e o plano de saúde recusou a cobertura deste procedimento, não se preocupe.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que é plenamente possível conseguir a autorização para a realização do transplante de medula óssea haploidêntico através da Justiça e totalmente custeado por sua operadora de saúde.
Por isso, você não precisa perder tempo aguardando reanálises do convênio, nem recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou utilizar recursos próprios para custeá-lo. Segundo ele, há diversas decisões judiciais que já garantiram a pacientes o direito de realizar o transplante de medula óssea haploidêntico após a recusa de seus planos de saúde.
Para isto, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
O próximo passo é, com estes dois documentos em mãos, procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde que, além de te orientar, poderá representá-lo adequadamente perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa realizar o procedimento ainda no início do processo”, recomenda o advogado Elton Fernandes.
O advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes - e autor de várias ações que já garantiram a pacientes o acesso ao transplante de medula óssea haploidêntico - conta que a Justiça pacificou o entendimento de que este é um procedimento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, mesmo fora do rol da ANS.
Confira, abaixo, um exemplo de decisão judicial que condenou o convênio a custear o transplante de medula óssea a paciente com leucemia mieloide aguda:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. Autora diagnosticada com leucemia mieloide aguda de risco intermediário. Prescrição médica de transplante de medula óssea haploidêntico. Recusa de cobertura abusiva. Rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não é taxativo. Ré obrigada a custear o tratamento no Hospital Albert Einstein, escolhido pela autora, diante do tardio cumprimento da decisão que lhe concedeu prazo e indicação de estabelecimento hospitalar.
A sentença ressalta que o “rol de procedimentos obrigatórios da ANS não é taxativo” e declara que a recusa de cobertura pelo plano de saúde é “abusiva”.
Não. O advogado Elton Fernandes afirma que é possível conseguir, rapidamente, a autorização para o transplante de medula óssea haploidêntico através da Justiça e totalmente custeado pelo plano de saúde.
Isto porque, segundo o especialista em Direito em Saúde, devido à urgência que o paciente tem em realizar este procedimento, as ações são elaboradas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito antes mesmo do início do processo.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do transplante de medula óssea haploidêntico, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
