Plano de saúde é condenado a pagar Ocrelizumabe a paciente com Esclerose múltipla

Plano de saúde é condenado a pagar Ocrelizumabe a paciente com Esclerose múltipla

 Plano de saúde é condenado a pagar Ocrelizumabe a paciente com esclerose múltipla

 

Pacientes com esclerose múltipla tem o direito de obter, via ação ação judicial, o direito de receber o medicamento Ocrelizumabe, sempre que indicado pelo médico de confiança do paciente. Também conhecido como Ocrevus, o medicamento está aprovado pela Anvisa no Brasil e, mesmo fora do rol da ANS, a Justiça tem entendido que o medicamento  deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que não atenda as diretrizes de utilização do rol da ANS, uma vez que nenhum contrato pode se sobrepor à lei, como lembra o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes, também professor de Direito.

 

É importante destacar que o plano de saúde não pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura e nem delimitar a terapêutica. Se o médico especialista definiu um tratamento específico para determinada doença, ainda que o tratamento não esteja nas diretrizes de utilização do rol, ele deverá ser fornecido pelo plano.

 

Nesse sentido, acompanhe mais uma decisão em que a paciente portadora de escrelore múltipla, garantiu através da Justiça o direito ao medicamento Ocrelizumabe:

 

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Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipada de urgência, movida por F.T.D. em face de AMIL alegando, em suma, que é portadora de ESCLEROSE MÚLTIPLA, onde o sistema imunológico destrói a cobertura protetora de nervos, possuindo 28 anos de idade e é associada da empresa ré e já não responde mais às drogas convencionais, estando acamada e com severa dificuldade de deambular e perda da coordenação motora.

 

Que, conforme relatório médico a autora fez uso do medicamento natalizumabe, mas tem apresentado piora progressiva, refratária ao uso de imunomoduladores, de forma que sua médica indicou o uso do remédio Ocrelizumabe - Ocrevus; Que, após solicitar ao plano de saúde o réu recusou o fornecimento do medicamento afirmando que o procedimento solicitado não autorizado por não atender a diretriz de utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

 

Por fim, requer a concessão da tutela de urgência para obrigar a ré ao fornecimento dos medicamentos OCRELIZUMABE, consoante a prescrição médica e na forma da prescrição. Com efeito, é reiterada a jurisprudência no sentido de que, ainda que exista cláusula restritiva, esta não deve prevalecer em detrimento do consumidor para tratamento de doença cuja cobertura é prevista.

 

Nesse sentido: Plano de saúde. Na hipótese dos autos, a autora necessita do medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS), com aplicação nos termos do relatório médico, cujo custeio vem sendo recusado pela ré. De fato, as restrições do plano de saúde em detrimento de expressa prescrição médica são inválidas, ainda que previstas em contrato.

 

Diferente do que entende a ré, independente da cláusula contratual restritiva que alega em seu favor, a obrigação do fornecimento do medicamento é devida, consoante, inclusive, entendimento sumulado por este Tribunal.

 

O tratamento com o medicamento citado é apontada como a única forma de salvar a vida da autora sendo, por tal motivo, a droga prescrita pelos médicos.

 

Dois valores terão que ser ponderados: a vida da autora e o equilíbrio financeiro da ré. Trata-se, portanto, de ponderação de valores. Deste modo, se não há restrição alguma quanto ao tratamento da doença em questão, não há explicação plausível para a recusa da ré em fornecer o medicamento.

 

Assim, não pode a ré escolher o tratamento mais adequado ao paciente, já que tal função deve ser desempenhada pelo médico que acompanha a autora, como assim o fez, e se há previsão de cobertura da doença no contrato, na tentativa de preservar a vida do paciente, limitar a requerida ao tratamento mais moderno disponível no momento para a doença a qual esta acometida, caracteriza sim a abusividade da negativa da ré.

 

Isto posto, DEFIRO a liminar para determinar que a ré, no prazo de 24 horas, passe a fornecer e custear o tratamento da autora com a droga OCRELIZUMABE (OCREVUS), na forma prescrita pelo médico, conforme fls. 24/25 (OCRELIZUMABE 1 ampola = 300mg - 2 ampolas aplicar 300mg EV e após 15 dias mais 300mg EV. Tratamento realizado com infusão de 600mg a cada 6 meses).

 

As diretrizes da ANS não esgotam as possibilidades de tratamento, tampouco podem impedir que diante de fatos clínicos graves alguém inicie um tratamento quando já está correndo risco de morte.

 

Contudo, mesmo que a prescrição médica não atenda à Diretriz de Utilização da ANS, o paciente possui direito ao tratamento e deve insistir em seu direito.

 

É o médico do paciente que, diante dos elementos que dispõe sobre o quadro de saúde de cada paciente deve indicar o que for mais adequado ao caso, seja um medicamento, um exame, uma cirurgia ou qualquer tratamento médico.

 

Veja também: Plano de saúde deve custear peritonectomia com HIPEC mesmo fora do rol da Ans

 

Havendo prescrição médica atestando a necessidade do medicamento Ocrelizumabe e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, através da tutela de urgência, o que pode ser garantido em até 48 horas, como é de costume.

 

Com sede na Avenida Paulista, 575 - Cj. 203, na cidade de São Paulo, o escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados possui uma vasta rede de advogados em quase todo Brasil que pode ajudar a garantir seu direito.

 

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