Plano de saúde deve reembolsar gastos de terapia ABA a paciente com autismo

Plano de saúde deve reembolsar gastos de terapia ABA a paciente com autismo

 Plano de saúde deve reembolsar gastos de terapia ABA

 

Tem sido cada vez mais constante que famílias de crianças com Transtorno de Espectro Autista (TEA), procurem este escritório de advocacia para buscar obter na Justiça a garantia de fornecimento do tratamento pelo plano de saúde ou mesmo o reembolso dos gastos com a terapia ABA.

 

A lei dispõe que o autismo é um subtipo de Transtorno Global do Desenvolvimento, de maneira a não permitir dúvidas sobre sua cobertura pelo planos de saúde que devem ofertar tratamento integral dentro da rede credenciada, sob pena de custear as terapias mesmo fora da rede e com os profissionais de confiança da família.

 

Contudo, muitos segurados se deparam com as constantes negativas dos planos de saúde sob a alegação que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da ANS ou de que ta tratamento não está disponível na rede credenciada. Entretanto, esse não é o entendimento adotado pelo Judiciário, que considera a listagem do rol da ANS como a cobertura mínima a ser ofertada pelos planos de saúde e não "tudo o que deve ser custeado pelos planos de saúde".

 

E ainda, a quantidade de sessões e a metodologia são indicadas pelo médico do paciente, não cabendo ao plano de saúde limitar a quantidade de sessões. Além disso, o convênio também tem o dever de realizar o reembolso integral, quando não houver em sua rede credenciada, profissional qualificado para atender o tratamento indicado pelo médico.

 

Nesse sentido, acompanhe mais uma decisão em que a paciente portadora de transtorno de autismo, garantiu através da Justiça o direito ao reembolso integral de seu tratamento:

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PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO - Autora diagnosticada como portadora de transtorno de autismo – Indicação médica para realização de psicoterapia, fonoterapia e terapia ocupacional (todas por método ABA) – Recusa de cobertura sob a justificativa de que os procedimentos solicitados não constam do rol dos procedimentos obrigatórios da ANS – Recusa indevida - Existência de expressa indicação médica - Médico que acompanha a paciente é quem define os procedimentos a ser realizado – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Limitações que importariam na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar o serviço de saúde de que necessita a beneficiária - Alegação da ré de que o reembolso dos tratamentos deve ser realizado nos limites do contrato – Não acolhimento – Não comprovação pela ré de existência de profissionais/estabelecimentos credenciados capazes de realizar os tratamentos necessários de que necessita a menor autora – Reembolso integral – Sentença mantida em todos os seus termos - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO DA RÉ.

 

Como podemos notar, mesmo que o plano de saúde não possua os referidos hospitais em sua rede credenciada, a Justiça tem entendido que o tratamento deve ser custeado, uma vez que o paciente não pode deixar de ter acesso a métodos mais modernos de tratamento.

 

Portanto, não havendo hospital que realize o tratamento na rede credenciada que dispõe o paciente, é dever do plano de saúde garantir o atendimento fora da rede credenciada.

 

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Havendo prescrição médica e possuindo a negativa do plano de saúde, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, através da tutela de urgência, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.

 

Com sede na Avenida Paulista, 575 - Cj. 203, na cidade de São Paulo, o escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados possui uma vasta rede de advogados em quase todo Brasil que pode ajudar a garantir seu direito.

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