Plano de saúde deve fornecer Isatuximabe (Sarclisa®) a paciente com mieloma múltiplo

Plano de saúde deve fornecer Isatuximabe (Sarclisa®) a paciente com mieloma múltiplo

O importante antineoplásico foi aprovado pela Anvisa recentemente e é indicado para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo recidivado e refratário (MMRR)

Recentemente aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo recidivado e refratário (MMRR), o Isatuximabe, de nome comercial Sarclisa®, é um medicamento de cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde.

Por isso, se o seu médico de confiança lhe recomendou o uso deste antineoplásico, saiba que, mesmo que o convênio se recuse a fornecê-lo, é possível garantir o acesso a essa medicação através da Justiça.

Continue a leitura deste artigo preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde - e descubra como lutar por seu direito ao tratamento necessário para sua melhora clínica.

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O que é mieloma múltiplo recidivado e refratário?
  2. Isatuximabe deve ser coberto pelo plano de saúde mesmo fora do rol da ANS?
  3. Há jurisprudência sobre a obrigatoriedade de cobertura do Sarclisa®?
  4. Como agir ao receber a negativa do plano de saúde para o tratamento com o Isatuximabe?
  5. Quanto tempo leva até o paciente receber o Sarclisa® através da ação judicial?

O que é mieloma múltiplo recidivado e refratário?

O mieloma múltiplo é um tipo de câncer em que as células plasmáticas se tornam cancerígenas e aumentam demasiadamente, comprometendo a produção de outras células do sangue. Além disso, essas células plasmáticas cancerígenas produzem uma proteína anormal, chamada de proteína monoclonal, que se acumula na urina e no sangue e pode afetar os ossos.

É considerado paciente com mieloma múltiplo recidivado e refratário aquele que já recebeu mais de uma terapia, mas a doença persiste, sendo resistente a várias formas de tratamento. E é justamente para este tipo de caso que o Isatuximabe é indicado.

Veja o que diz a bula do medicamento:

Isatuximabe é indicado, em combinação com pomalidomida e dexametasona, para o tratamento de pacientes adultos com mieloma múltiplo recidivado e refratário, que receberam pelo menos duas terapias anteriores, incluindo lenalidomida e um inibidor de proteassoma, e demonstraram progressão da doença na última terapia.

Comercializado como Sarclisa®, este medicamento pode ser encontrado em caixa de 500mg (1 frasco com 25ml de solução diluída para infusão) ou de 100mg (1 frasco com 5ml de solução diluída para infusão). Cada caixa pode ultrapassar os R$ 6 mil, ou seja, é um medicamento de alto custo.

Plano de saúde deve fornecer Isatuximabe (Sarclisa®) a paciente com mieloma múltiplo

Isatuximabe deve ser coberto pelo plano de saúde mesmo fora do rol da ANS?

Sim, mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o Isatuximabe (Sarclisa®) tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde.

Isto porque a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) é bem clara quanto à cobertura de medicamentos pelos convênios, conforme explica Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.

“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca Elton Fernandes.

Vale lembrar que o rol da ANS é uma lista meramente exemplificativa, que contém o mínimo de serviços que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Além disso, a listagem não consegue acompanhar o surgimento de novas terapias, o que a torna desatualizada.

“Não nos importa que o rol de procedimentos da ANS não contemple o medicamento que você precisa, tampouco é relevante se o medicamento que você precisa, por exemplo, não tiver indicado em bula para a sua doença”, detalha Elton Fernandes.

Por isso, o registro sanitário na Anvisa é o principal critério para que você tenha direito ao fornecimento do Isatuximabe pelo seu plano de saúde

Desse modo, a recusa do convênio é ilegal e abusiva, uma vez que contraria o que determina a lei e descumpre o objetivo do contrato de assistência à saúde firmado com o segurado.

“Recusar o fornecimento do medicamento significa recusar o próprio tratamento médico prescrito ao paciente, colocando a saúde do doente em risco e descumprindo o objetivo do contrato", ressalta o especialista Elton Fernandes.

Há jurisprudência sobre a obrigatoriedade de cobertura do Sarclisa®?

Sim, a Justiça já reconheceu o direito dos pacientes com mieloma múltiplo recidivado e refratário ao tratamento com o Isatuximabe (Sarclisa®), em combinação com pomalidomida e dexametasona.

Veja um exemplo, a seguir.

PLANO DE SAÚDE – Medicamento aprovado pela Anvisa no Brasil para o tratamento de mieloma múltiplo. Indicação médica que justifica adequadamente a razão da indicação técnica do medicamento Isatuximabe. Concessão de tutela de urgência que merece ser mantida. Decisão acertada e mantida pelos seus próprios e jurídicos fundamentos. Irrelevância de não constar no rol de procedimentos da ANS

Note que a decisão judicial destaca o registro sanitário pela Anvisa e que prescrição médica “justifica adequadamente a razão da indicação técnica do medicamento Isatuximabe”.

Ou seja, se você tem a indicação do seu médico assistente para a utilização de um medicamento registrado na Anvisa, mas que não consta ainda no rol da ANS, é seu direito recebê-lo totalmente custeado pelo convênio.

Não importa se o seu contrato é individual, familiar, empresarial ou por adesão. Também não importa qual operadora lhe presta a assistência médica: Bradesco, Sul América, pela Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou outro convênio. 

Todo e qualquer plano de saúde tem a obrigação de fornecer o Isatuximabe (Sarclisa®) para o tratamento do mieloma múltiplo recidivado e refratário.

Como agir ao receber a negativa do plano de saúde para o tratamento com o Isatuximabe?

É comum os planos de saúde negarem o fornecimento de medicamentos como Isatuximabe (Sarclisa®) com a justificativa de que, como não está no rol da ANS, não têm cobertura contratual. No entanto, como já dissemos anteriormente, tal alegação é ilegal e abusiva, podendo ser combatida através da Justiça.

Portanto, se o seu plano de saúde negou o fornecimento do Isatuximabe (Sarclisa®), você não precisa se preocupar em custear o tratamento, tampouco terá que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde).

Procure um advogado especialista em Direito à Saúde e busque seu direito por meio de uma ação judicial. Além de te orientar, este profissional poderá te representar adequadamente para garantir que você tenha acesso ao tratamento de que necessita.

Para ingressar na Justiça, você precisará de dois documentos fundamentais: a prescrição médica e a negativa do plano de saúde por escrito. Peça que seu médico faça um bom relatório, com seu histórico clínico, tratamentos anteriores e a justificativa para o uso do Isatuximabe. Exija, também, que o convênio lhe encaminhe a negativa por escrito, é seu direito receber este documento.

Quanto tempo leva até o paciente receber o Sarclisa® através da ação judicial?

Poucos dias. Isto porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, dada a urgência do paciente pelo tratamento prescrito pelo médico. De acordo com o advogado Elton Fernandes, “a liminar é uma decisão de caráter provisório que pode garantir o direito do cidadão logo no início do processo”.

“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, explica o advogado Elton Fernandes.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Isatuximabe, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Consulte um especialista em caso de dúvida

Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440

 

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