O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não prevê a cobertura da crioablação tumoral pelo plano de saúde. Mas, em muitos casos, é possível obter judicialmente a liberação do tratamento.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Ou seja, o Rol da ANS não é completo, sendo assim, não engloba todas as possibilidades de tratamentos existentes. A simples ausência de um procedimento do rol não é suficiente para que o plano de saúde se recuse a custeá-lo.
Neste artigo você encontrará orientações de um advogado especialista em plano de saúde sobre os seus direitos como paciente e consumidor. Continue a leitura e saiba mais sobre a cobertura de tratamentos como a crioablação pelos planos de saúde.
A princípio, não. A cobertura da crioablação tumoral pelo plano de saúde não pode ser negada com base no Rol da ANS porque essa lista indica o MÍNIMO do que os convênios médicos possuem obrigação de custear aos consumidores.
“Mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica, é plenamente possível obter a cobertura do tratamento”, afirma Elton Fernandes.
É importante observar se o procedimento é reconhecido pela sociedade médica, se possui eficácia e segurança comprovadas e se os equipamentos utilizados possuem autorização de uso pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A Justiça tende a determinar a cobertura da crioablação tumoral pelo plano de saúde:
Plano de saúde – Paciente com diagnóstico de nódulo sólido no rim direito com características de tumor maligno – Indicação médica de "crioablação percutânea" – Negativa – Descabimento – Tratando-se de questões relativas à saúde deve prevalecer a indicação médica – Se a própria ré afirma não autorizar o procedimento ao qual se submeteu o autor, não haveria que se falar em reembolso nos limites contratuais (o que sequer fora pleiteado expressamente na contestação), até porque não houve indicação de eventuais outros nosocômios ou profissionais da rede credenciada aptos à realização do procedimento – Recurso improvido.
Como lembra o advogado Elton Fernandes, a indicação médica é soberana e nenhum plano de saúde pode limitar ou interferir nessa decisão. Assim como a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, a cobertura de tratamentos também é possível.
Apelação Cível. Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Paciente portador de carcinoma de células renais metastático para o fígado e carcinoma hepatocelular, com indicação médica de tratamento denominado "crioablação guiada por imagem". Negativa de autorização pela operadora, sob a alegação de não constar do rol de procedimentos da ANS. Sentença de procedência para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento indicado, tanto para os pretéritos como para os futuros. Inconformismo da ré. Ausência de expressa exclusão contratual. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste e. Tribunal de Justiça. O procedimento utilizado para tratamento foi recomendado por médico especialista, devendo, assim, o plano de saúde cobrir as despesas do tratamento do autor. Sentença mantida. Recurso improvido.
A crioablação guidada por imagem consiste na introdução de um tipo de agulha no interior do tumor com o objetivo de injetar gases que possibilitam a destruição de forma localizada das células tumorais do paciente.
Caso seja comprovada a urgência do paciente em realizar o tratamento, por meio de exames e relatórios médicos, a Justiça pode conceder uma liminar determinando que o plano de saúde pague o procedimento mesmo antes do final do processo.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A liminar pode garantir rapidamente a realização da crioablação tumoral pelo plano de saúde. Mas, ainda assim, muitos pacientes optam por realizar o pagamento particular do tratamento e existe a possibilidade de solicitar o reembolso dos valores.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui especialistas em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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