A Justiça de São Paulo tem entendido que havendo prescrição médica, os planos de saúde devem custear a cirurgia robótica, sendo irrelevante o fato de o procedimento não constar no rol da ANS ou que há expressa exclusão pelo contrato, como atesta o advogado e professor Elton Fernandes, responsável por milhares de processos na área do Direito à Saúde.
Acompanhe algumas decisões proferidas nesse sentido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação indenizatória. Cobertura de procedimento médico, com utilização de "kit para cirurgia robótica". Sentença de procedência, condenando a operadora a arcar com o valor do material. Recurso da ré. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Sentença confirmada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO"
Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde - Recusa de cobertura de cirurgia robótica para câncer de próstata que acomete o autor - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Tratamento oncológico com cobertura contratual - Aplicabilidade da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Reembolso integral dos valores dispendidos com o tratamento prescrito - Abusividade configurada. Dever de indenizar - Recusa que não configura mero dissabor cotidiano, abalando psicologicamente o autor - Danos morais mantidos – Não caracterizada litigância de má-fé da apelante - Sentença mantida - Recurso desprovido.
Ação de obrigação de fazer cumulada com antecipação de tutela – Aplicação da Lei específica e Código de Defesa do Consumidor – Norma principiológica – Negativa de cobertura de cirurgia por via robótica e realização de exame pet scan - Recusa sustentada por cláusula genérica cuja validade deve ser afastada – Necessidade de realização de tratamento – Resolução da ANS que não tem o condão de justificar a recusa – Imposição da obrigação de fazer que deve ser confirmada – Manutenção do equilíbrio contratual – Sentença mantida – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.
Há de se falar que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, mas não exclui a garantia de outros procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Segundo o advogado especialista em convênio médico, Elton Fernandes, também professor da Escola Paulista de Direito (EPD) em São Paulo, a indicação quanto a realização do procedimento compete ao médico de confiança do paciente, não ao plano de saúde.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para realização de cirurgia robótica, deve o plano e saúde custear o procedimento e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta sua cirurgia."
Com a negativa do plano de saúde em custear a cirurgia robótica, mesmo havendo prescrição médica, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
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