Planos de saúde cobrem colocação de silicone? Saiba aqui!

Planos de saúde cobrem colocação de silicone? Saiba aqui!

Plano de saúde cobre silicone? Saiba tudo com o especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes.

Em quais hipóteses os planos de saúde são obrigados a custear prótese de silicone?

 

Advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes explica as hipóteses que os planos de saúde possuem obrigação contratual em custear o implante mamário. 

 

Segundo estatísticas, o Brasil é o segundo país do mundo no ranking de cirurgias plásticas, ficando atrás apenas dos Estados Unidos. Entre os procedimentos mais comuns realizados, o implante de silicone chama atenção, pois este é o procedimento mais solicitado e requisitado pelas mulheres.

 

A cirurgia de inclusão de implante de silicone, também chamada de mamoplastia de aumento, é um procedimento cirúrgico que tem como objetivo aumentar o volume das mamas e proporcionar um melhor contorno, firmeza e simetria para os seios através da inclusão de prótese de silicone. Contudo, há também o implante de silicone indicado para questões de saúde, como, por exemplo, nos casos de reconstrução mamária decorrente de acidentes, dentre outros que veremos mais abaixo!

 

Por esta razão, uma das dúvidas mais frequentes entre as mulheres que possuem um plano de saúde é saber se o plano de saúde tem cobertura obrigatória em custear o implante de silicone e, bem por isso, que o advogado especialista na área da saúde, Elton Fernandes separou algumas questões apontadas pelas mulheres que procurarem este escritório de advocacia. Confira!  

 

1. A operadora de saúde prevê cobertura para implante da prótese mamária com silicone?

Sim, os planos de saúde prevêem cobertura contratual obrigatória para custear o procedimento cirúrgico quando este não for um procedimento considerado meramente estético, há também algumas hipóteses que a Justiça reconhece a necessidade do implante mamário. 

 

2. Em quais hipóteses os planos de saúde cobrem a prótese de silicone?

O advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes explica que os planos de saúde possuem obrigação contratual em custear o procedimento cirúrgico nos casos de reconstrução mamária decorrente de acidentes ou em casos de problemas de saúde como o câncer de mama, no qual a remoção de um ou ambos os seios são necessários.

Nestes casos, com um relatório clínico em mãos, torna-se obrigatório o auxílio das operadoras de planos de saúde neste procedimento.

Ainda, tem sido comum obrigar o plano de saúde na Justiça a custear o implante de silicone nos casos em que a mulher realizou cirurgia bariátrica com redução do estômago e, agora, precisa realizar a retirada de peles e está com flacidez mamária. Neste caso também é possível exigir do plano de saúde o custeio do implante de silicone.

 

3. Qual médico poderá prescrever a necessidade do implante?

O especialista afirma que todo e qualquer médico poderá prescrever a necessidade do procedimento cirúrgico. O advogado ainda afirma que essa prescrição médica deverá ser completa, ou seja, indicar os motivos pelo qual a prótese mamária se faz necessária a saúde do paciente, qual a urgência por exemplo dessa prótese. Além disso, devemos lembrar que os planos de saúde somente possuem cobertura obrigatória nos casos citados acima! 

 

4. Todo plano de saúde cobre esse procedimento, mesmo sendo básico o contrato?

Sim. Todo e qualquer plano de saúde possui obrigação contratual em custear esse procedimento cirúrgico. Não importa se o seu plano de saúde é básico, especial, executivo, se a operadora do seu plano de saúde é uma operadora de grande porte e pequeno porte. O que realmente importa nesses casos é, se o seu plano de saúde prevê cobertura para determinada doença que possa ocasionar a necessidade do procedimento cirúrgico - sendo uma forma de tratamento ao paciente - você poderá solicitar a cobertura por meio do seu plano de saúde, pois não há justificativa plausível do plano de saúde cobrir a doença e não cobrir o tratamento necessário à ela. 

 

5. Porque o meu plano de saúde nega a prótese de silicone? 

Os planos de saúde normalmente recusam o procedimento cirúrgico alegando que este procedimento é considerado estético e bem por isso não possuem obrigação contratual. Contudo, o especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes explica que essa alegação é considerada abusiva, pois, se o paciente possui a prescrição médica atestando que este procedimento é necessário para a sua SAÚDE, o plano de saúde não pode simplesmente negar a prótese de silicone. Além disso, ainda que o procedimento esteja ausente no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), se houver a prescrição médica não há como o plano de saúde afastar sua obrigação contratual.  

 

6. O que a Justiça tem entendido sobre a obrigação contratual dos planos de saúde em custear o procedimento cirúrgico?

O especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes separou algumas decisões da Justiça que comprovam o entendimento da Justiça sobre a obrigação dos planos de saúde em custear a prótese mamária de silicone.

Confira!

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Plano de Saúde. Cirurgia complementar à bariátrica para reconstrução mamária decorrente de emagrecimento. Admissibilidade. Recusa da ré em custear o procedimento sob a alegação de ter natureza estética. Abusividade da negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual. Súmula 102 deste TJSP. Cirurgia reparadora que não pode ser considerada estética. Tratamento complementar da obesidade mórbida. Súmula 97, TJSP. Recurso improvido.

 

Apelação. Plano de saúde. Recusa da ré em custear as despesas médico-hospitalares relacionadas a procedimento de lipectomia de flancos e dorso e reconstrução mamária com prótese. Sentença de parcial procedência, afastado o pedido indenizatório por danos morais. Inconformismo da autora. Descabimento. A mera discussão quanto à interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à indenização. Fixação de honorários sucumbenciais recursais. Exigibilidade da verba de sucumbência sujeita a condição suspensiva. Artigo 98, § 3º, do CPC. Sentença confirmada. Recurso improvido.

 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Tutela de urgência para determinar que a ré arque com procedimentos cirúrgicos em favor da autora (mastopexia não estética com inclusão de próteses de silicone, dermolipectomia não estética abdominal, das coxas e braços) - Admissibilidade - Presença dos requisitos expressos no artigo 300 do Novo CPC – Os procedimentos constituem segunda etapa ou desdobramento da cirurgia bariátrica já realizada.

 

7. As decisões acima podem me ajudar para obter a cirurgia mesmo sem processar o meu plano de saúde?

Não. Essas decisões ajudam apenas aqueles que processam os planos de saúde, logo após receberem a negativa do plano de saúde, pois essas decisões são utilizadas para demonstrar que existe um entedimento favorável neste assunto. Claramente que o beneficiário poderá reclamar junto a ANS (Agência Nacional de Saúde) ou ainda, pedir a reavaliação da negativa da cirurgia. Contudo, não se fará o suficiente para o paciente obter a autorização da cirurgia. Deste modo, fica a critério do beneficiário do plano de saúde em reclamar ou não perder mais tempo e processar o plano de saúde. 

 

8. Como funciona a ação judicial? Demora muito?

A ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como Liminar. A liminar tem grande importância no processo pois é ela quem viabiliza a análise rápida do caso pelo juiz, tornando o processo mais célere ao passo que, se eventualmente deferida, o paciente poderá fazer a cirurgia com a colocação da prótese de silicone rapidamente, não precisando aguardar até o final da ação judicial. Assista ao vídeo sobre Liminar! Clique aqui.

 

9. O plano de saúde pode me perseguir após a ação judicial?

Não. O advogado Elton Fernandes explica que após a ação judicial, o plano de saúde tende a respeitar mais o consumidor, uma vez que caso haja qualquer outra abusividade por parte da operadora de saúde, o beneficiário acionará o Poder Judiciário novamente. O especialista aduz ainda que os planos de saúde só podem rescindir o contrato em dois casos, quais sejam, nos casos que haja inadimplemento por mais de 60 dias, devendo a operadora de saúde avisar sobre o cancelamento ou por fraude.  

 

10. Fiz a reconstrução da mama, colocando a prótese de silicone. Posso solicitar o reembolso dos valores que gastei?

Sim. O especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes explica que dentro das hipóteses previstas de cobertura contratual, sim, você poderá solicitar o reembolso com juros e correção monetária pois a obrigação contratual sempre existiu entre o beneficiário e o plano de saúde. 

 

11. Não sou do Estado de SP, como faço para entrar em contato com vocês? Vocês atendem fora da região?

A sede do escritório Elton Fernandes fica localizado na Av. Paulista, na cidade de São Paulo. Contudo, o escritório possui parceiria em todo território nacional, viabilizando o contato com o beneficiário e também auxiliando nos demais processos fora da grande metrópole. Bem por isso que você poderá entrar em contato conosco pelo telefone 11. 3251-4099 ou pelo aplicativo Whatsapp 11. 97751-4087.

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