PET SCAN negado pelo plano de saúde - O que fazer?
Embora previsto no rol da ANS para alguns casos, os planos de saúde continuam recusando ilegalmente a cobertura do exame de PET SCAN para alguns tipos de câncer ou de investigação diagnóstica ou mesmo para alguns tipos de contrato, o que é ilegal segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Acostumado a lidar todos os dias com planos de saúde e tendo a experiência de milhares de processos, o advogado e proessor de direito Elton Fernandes aconselha o paciente a não se desgastar, a documentar a negativa e a ir à Justiça sempre, quer seja para liberar o exame, quer seja para obter o ressarcimento dos valores gastos com o exame.
Exemplo disso é que em processo judicial movido pelo Dr. Elton Fernandes, uma paciente portadora de câncer de linfoma de Hodgkin que necessitava da realização do Pet Scan conseguiu na Justiça a obtenção do exame, mesmo com a negativa do plano de saúde que afirmava que por haver ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não poderia ser custeado.
Acompanhe decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP):
Consumidor – Plano de Saúde – Incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor - Tratamento oncológico – Autora portadora de câncer linfoma de Hodgkin em estágio avançado – Necessidade de realização de 'Pet Scan' – Exclusão de cobertura – Conduta ilícita – Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Inadmissibilidade - Rol orientador que prevê a cobertura mínima obrigatória – Exames necessários ao diagnóstico e tratamento do paciente - Existência de prescrição médica – Entendimento jurisprudencial – Negativa ilegal de cobertura – Precedentes do STJ – Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal – Danos morais configurados – Reparação fixada no montante de R$ 10.000,00 – Atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – Multa bem arbitrada – Sentença mantida – Recurso improvido.
O advogado Elton Fernandes, professor de Direito e advogado especialista em saúde, lembra que negar a realização de um exame por estar "fora das diretrizes" da ANS é uma conduta abusiva, e os pacientes devem lutar pelos seus direitos na Justiça, já que nestes casos é bastante alta a chance de obter tal direito, sem precisar gastar com os exames.
O advogado ainda lembra que o procedimento pode ser pleiteado na Justiça e que é possível obter danos morais pelos sofrimentos causados a paciente em relação a negativa e a demora no fornecimento do medicamento.
O plano de saúde NÃO PODE escolher as doenças que irá cobrir. Todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas.
Caso o seu plano de saúde se recuse a custear o exame PET-CT, apesar de haver prescrição médica, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
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