Perjeta (pertuzumabe) deve ser coberto pela Sul América? Veja!

Perjeta (pertuzumabe) deve ser coberto pela Sul América? Veja!

 

A Justiça entende que sim, o medicamento Perjeta (pertuzumabe) deve ser coberto pela Sul América sempre que houver indicação médica. É possível encontrar diversas decisões favoráveis nesse sentido.

 

O medicamento é indicado, segundo a bula, para o tratamento de pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente recorrente não operável, que não tenham recebido tratamento anterior com medicamentos anti-HER2 ou quimioterapia para doença metastática.

 

Frequentemente utilizado em conjunto com Herceptin(trastuzumabe) e docetaxel, assim como os demais medicamentos prescritos em tratamentos oncológicos, o Perjeta deve ser coberto por todos os planos de saúde. Confira neste artigo:

 

  • Por que a Sul América se nega a cobrir Perjeta (pertuzumabe)?
  • Qual o entendimento da Justiça em relação à negativa de cobertura?
  • Quando os planos de saúde devem cobrir o medicamento? O que fazer em caso de negativa?

 

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A Sul América alega que o meu tratamento é off label e a ausência do Perjeta do rol da ANS para negar a cobertura. Essa negativa é considerada legal?

Não, a negativa de cobertura com base no tratamento off label ou então na ausência de um medicamento do rol da ANS é considerada ilegal e abusiva. Desse modo, a Justiça entende que o Perjeta (pertuzumabe) deve ser coberto pela Sul América. Veja:

 

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Neoplasia maligna. Recomendação de tratamento com Herceptin SC (Trastuzumab) e Perjeta (Pertuzumab). Recusa de cobertura sob o argumento de que os medicamentos são de uso off label e não constam do rol da ANS. Descabimento. Aprovação dos fármacos pela ANVISA. Existência de expressa indicação médica. Inteligência da Súmula 95 do E. TJSP. Abusividade caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da negativa dos medicamentos adequados ao tratamento, colocando em risco o beneficiário, é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratados. Quantum indenizatório fixado na origem de acordo com os parâmetros adotados por esta C. Câmara. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

Na decisão transcrita acima, a Justiça considera como “abusividade caracterizada” a negativa de cobertura do medicamento sob os argumentos de que “são de uso off label e não constam no rol da ANS”.

 

É preciso destacar que é chamado de off label o tratamento que não possui indicação na bula do medicamento. Para a Justiça, vale o registro do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a “expressa indicação médica”.

 

“Chama-se de tratamento off label aquele tratamento que não consta na bula do remédio. Por exemplo, ao olhar a bula do remédio, ela está indicada para alguns tipos de doenças, e pode ser que seu médico, por um conhecimento técnico dele, [...] recomende este medicamento ao seu caso [...] mesmo que na bula não esteja listado para o tratamento da sua doença” – detalha Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.

 

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é exemplificativo do MÍNIMO que um plano de saúde deve cobrir. Havendo registro sanitário, a prescrição médica deve ser acatada pelo plano de saúde.

 

No que se baseia a Justiça para determinar que a Sul América cubra Perjeta?

Para determinar que o Perjeta (pertuzumabe) deve ser coberto pela Sul América, a Justiça se baseia na Lei dos Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor.

 

Os planos de saúde são obrigados pela Lei a cobrir todos os medicamentos e tratamentos quimioterápicos que possuem registro pela Anvisa. Não importa se não estão listados no rol da ANS ou que sejam considerados off label.

 

O plano de saúde Sul América pode interferir na prescrição médica?

Não, o Perjeta (pertuzumabe) deve ser coberto pela Sul América e o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica. Ainda que o médico de sua confiança não seja credenciado ao plano. Confira mais uma decisão favorável:

 

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer os medicamentos Pertuzumabe (Perjeta) e Trastuzumabe (Herceptin), prescritos no contexto de tratamento quimioterápico. Alegação de utilização off- label que não prospera no caso concreto. Medicamento regularmente empregado como terapêutica para combater neoplasias malignas. Incumbe tão somente ao médico e à paciente estabelecerem o tratamento mais apropriado à enfermidade. Inteligência das Súmulas n.º 95 e n.º 102 deste Egrégio Tribunal. Inviabilidade de estabelecimento diretamente em segunda instância de multa diária para caso de descumprimento da obrigação. Decisão mantida. Recurso não provido.

 

A Justiça ressalta que “incumbe tão somente ao médico e à paciente estabelecerem o tratamento mais apropriado à enfermidade”. Assim, negar a cobertura fere o próprio objetivo da operadora, que é prestar assistência médica ao cliente.

 

O que fazer para que a Justiça obrigue o fornecimento do medicamento Perjeta pela Sul América?

É fundamental que você tenha em mãos um relatório médico completo e detalhado. Peça que o seu médico de confiança descreva seu quadro clínico, os tratamentos que você já realizou, a prescrição do medicamento e a urgência em iniciar o tratamento.

 

Caso o plano de saúde negue a cobertura mesmo assim, é possível mover uma ação judicial com pedido de liminar. Dessa forma, ainda no início da ação a Justiça pode determinar que o Perjeta (pertuzumabe) deve ser coberto pela Sul América.

 

“Havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, você pode conseguir logo, desde a propositura da ação judicial, garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde” – garante Elton Fernandes.

 

Quer saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Então, acompanhe no vídeo abaixo uma explicação mais detalhada sobre o assunto:

 

 

Além do relatório médica, exija do plano de saúde um documento comprovando e justificando a negativa de cobertura. Em seguida, consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito!

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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de reajuste abusivo do plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, ações contra seguros e ações contra planos de saúde.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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